呼吸道九联检

关于呼吸道九联检第1页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三呼吸道病原体感染概况上呼吸道感染鼻腔、咽、喉部-----常见病因病毒，少数为细菌；下呼吸道感染(最常见的感染性疾患)气管、支气管、肺部----由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物引起。

以社区获得性肺炎(CAP)多见第2页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三呼吸道病原体感染概况一、典型“致病菌”

细菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等

症状：典型，咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛，一般都伴有发热，或有脓血痰

病史：①悠久，古代的“瘟疫”很多细菌性肺炎

②重症致死性肺炎很多是细菌性

③上世纪50年代以前的肺炎90%以上为细菌性肺炎，现在报道约在40%左右

④肺炎链球菌大约占在60%第3页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三呼吸道病原体感染概况二、非典型病原体

①进展的、开放的概念，始用于20世纪30年代末，60年代首次发现了非典型的病原体——肺炎支原体 ②泛指各种能引起肺炎的、临床表现与典型肺炎不同的各种病原体（广义） ③临床症状不典型，差异大 ④在CAP中感染的比例逐年增加，据报道大约占40-60%，逐渐引起各国医疗工作者注意第4页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三（一）最常见的非典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等（狭义的非典型病原体）①感染比例高，超过“非典”50%②临床症状：干咳为主，少痰或无痰，肺外症状较常见明显，尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、耳鸣、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等③β-内酰胺类（青霉素类、头孢类）、氨基糖苷类（链霉素）等药物无效④治疗：呼吸喹诺酮类、大环内酯类第5页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三（二）病毒类流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、禽流感病毒等①季节性或区域性流行②临床症状：干咳为主，少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症③治疗：主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能效果较好。预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应第6页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三（三）真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属等①除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病②多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者白色念珠菌肺炎第7页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三各病原体在CAP中感染率数据来源：《各国社区获得性肺炎指南对非典型病原体的重视情况》《肺炎的诊断与治疗研究进展》《重视非典型病原体在CAP致病中的作用》《要重视非典型病原体在小儿呼吸道疾病中的致病作用》等第8页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三呼吸道病原菌合并感染的分析Morethanonepathogenwasidentifiedin27(34%)patientsinwhomanetiologicaldiagnosiswasestablished.ItisconcludedthatRTIiscausedbyabroadspectrumofetiologicalagents,aconsiderablenumberofpatientshavingevidenceofinfectionwithmorethanonepathogen.

------EurJClinMicrobiolInfectDis(1998)17:685–689Oneormoreviralagentswereidentifiedin369(45.9%)cases;ofwhich3.3%weremixedinfections.

-------PediatricInfectiousDiseaseJournalSingleinfectionswerenotedin48(74%)whereasmixedinfectionsoccurredin17(26%)of65infectedinfants.

-------PEDIATRICSVol.68No.3September1981,pp.322-329In20（127）patientstherewasevidenceofinfectionwithmorethanonemicroorganism.

-------EurJClinMicrobiol.1985Jun;4(3):268-72.第9页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三呼吸道病原菌合并感染的分析119例小儿肺炎细菌感染97例，细菌感染及肺炎支原体同时感染19例。

------检验医学与临床2009年12月第6卷第23期在SARS发病前阶段，合并MP感染阳性率为69．3％(39／56)；发病后阶段，合并MP感染阳性率为l8．6％(8／43）

------JoumalofTropicalMedicineVo1．3No．3Sep．2003Mpn和Cpn合并阳性有27例．占总阳性数的45．0％

------中国优生与遗传杂志2001年第9卷第3期9例(1．2％)患儿MP-IgM和Cpn．IgM同时阳性；

------世界感染杂志2006年第6卷第4期本次调查同时检测了8种感染呼吸道的常见病毒，结果提示Mp、Cp多混合有病毒感染。

-------中国人兽共患病杂志：1002-2694(2005)03—0269-02第10页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三一项来至亚太地区的研究表明肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌之一第11页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

2003年11月-2005年3月份，595例，22个城市，33家医院

HeLixian,Beijie,et.al.2005.Unpublisheddata我国CAP病原学构成-流调1第12页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

2003年12月-2004年10月份，610例成人CAP，12家医院刘又宁，陈民钧等，2006，中国结核呼吸杂志我国CAP病原学构成-流调2第13页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三欧洲一项回顾性评价1511例CAP患者病原学的研究结果（1996-2001）

共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据第14页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三其中细菌合并非典型病原体最常见，占10.2%共入组665例病人，其中完成非典型病原体检测的为610例刘又宁等．中华结核和呼吸杂志，2006;29(l):3-8．第15页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三总结为：肺炎链球菌仍是我国CAP的主要致病菌非典型病原体在CAP中的作用不容忽视混合感染常见，细菌合并非典型病原体感染最常见第16页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三特殊人群--肾病综合征和呼吸道感染1、感冒时，免疫沉积→肾病加重

感冒时，人体内的免疫细胞会吞吃入侵体内细菌及病毒，形成一种抗体，而后死亡，达到消灭病菌的功能，以确保人体不受影响。某些人因为体质弱或其它因素，体内免疫细胞比正常的人少，免疫功能不够强，因此免疫细胞有可能不但没有吞吃病菌，而只是暂时把病菌包容起来，身体中的病菌抗体与病菌本身结合成一种免疫复合物，随着血液循环，到了肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而对肾脏有一种损害，使大量蛋白流失，最终导致肾病综合征、肾炎等肾病。第17页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三2、肾病患者易成感冒高发人群

由于许多慢性肾病患者长期使用免疫抑制剂或细胞毒药物来治疗，导致免疫力下降，而且肾病患者多不适宜进行疫苗接种，加之久病体虚，所以肾病患者是春季感冒的高发人群；感冒是肾病复发、加重诱因，感冒、感染呼吸道疾病会激活自身的免疫反应，而造成免役复合物沉积于肾脏的病变部位，诱发或加速肾脏纤维化，导致肾功能的进行性下降。第18页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三肾病患者免疫机制土耳其学者Guven等报告，肾病患儿接种肺炎疫苗后，尽管最初抗体反应较好，但随着时间的延长，其抗体水平不能得到保持，提示这些患儿对感染的易感性仍然存在肾病综合征患儿(NS)的IgG明显低于正常人,IgM显著高于正常人,IgA与正常人无差异.—《肾病综合征患者血清中C3、C4、IgG、IgA、IgM的分析》对肾病综合征患者的随访结果表明：不论活动期、缓解期或停药2年，均有IgG明显降低和IgM明显升高。—《肾病综合征缓则低IgG血症原因的探讨》

第19页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三特殊人群--肿瘤和呼吸道感染第20页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三九项呼吸道病原体IgM抗体检测试剂第27页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三西班牙VIRCELL公司：成立于1991年。专业从事呼吸道病原体检测试剂盒的研发和生产。

西班牙VIRCELL公司研发生产的九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测试剂盒涵盖了以上所有最常见的非典型呼吸道病原体；联合检测，避免漏检，特别是避免混合感染的漏检。

至2012年国内已有超过200家的大型三甲医院、CDC在开展、使用。产品简介第28页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三载玻片

1、独特的载片包被工艺，视野清晰，显色持久

2、一人一片，专人专用

3、一片九项第30页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

载玻片包被有下列抗原：1.嗜肺军团菌血清1型（悬浮于0.5%正常鸡卵黄囊中以增强抗原吸附性和避免细菌聚集）2.McCoy细胞中的肺炎支原体3.Q热立克次体II期（悬浮于0.5%正常鸡卵黄囊中以增强抗原吸附性和避免细菌聚集）4.肺炎衣原体（原生小体）5.HEp-2细胞中的腺病毒6.HEp-2细胞中的呼吸道合胞病毒7.LLC-MK2细胞中的甲型流感病毒8.LLC-MK2细胞中的乙型流感病毒9.LLC-MK2细胞中副流感病毒1、2和3型10.质控第31页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三检测原理：1、IgM抗体，利于早期诊断

2、血清标本，易采集第32页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三试剂盒组成及用途第33页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三检测结果显示-阴性结果图谱POSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVE第34页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三检测结果显示-阳性结果图谱第35页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三不同地区儿童呼吸道感染病原体阳性率第36页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三临床问题总结1、查到病毒阳性或弱阳性临床意义不大，因病毒属有自限性特点？病毒性呼吸道感染虽属于自限性疾病，主要引起上呼吸道疾病，但具有较强的传染性，而且可引起严重并发症病毒性呼吸道感染疾病的预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应临床主要依靠对症支持治疗，早期抗病毒治疗可能效果较好。第37页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三2.间接免疫荧光法的敏感性、特异性是多少？什么是敏感性？什么是特异性？

采用方法学对比进行阴阳性符合率分析，阳性符合率代表灵敏度，阴性符合率代表特异性，结果如下：

第38页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三3.与凝集法查支原体不同在哪里？哪种方法准确？为什么？凝集法检查的是总抗体IgM和IgG，九联检是检测IgM在初次感染和再次感染的过程中，IgG和IgM抗体有不同的表现方式：初次感染时，几乎在所有的情况下IgM和IgG均出现（IgM早于IgG出现）；而再次感染时可能不出现IgM，因此IgG的检测是唯一有用的诊断方法。在许多疾病中病人的一生都可能存在高滴度的IgG，而IgM一般情况下仅在感染后2—3个月存在于血清中，因此是近期感染的一个有效标志物。再次，对与婴儿来说，因为出生前母体的IgG会被动的传递给了胎儿，所以对6个月以下的婴儿IgM检测是更为有用感染标志物第39页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三4.有一位病人，临床表现为典型的病毒感染，九联查出来是阴性？医生有疑惑检测时间？抗体峰值？再次感染？九种病原体之外的病毒感染？第40页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三5.呼吸道九联检能否查H7N9?九联检甲型流感血清学反应主要针对的是：所有血清亚型中常见的非可变区蛋白（基质蛋白和核衣壳蛋白）的免疫学反应。所以没有必要每年改变包被的菌株。九联检能够检测到其他甲流血清亚型共同抗原表位引起的免疫反应。临床免疫检验手册第六版摘录如下：用细胞或蛋黄培养的病毒检测针对核衣壳和基质蛋白的抗体，由于存在型的特异性，不需要每年改变包被的抗原。这些检测在检验中被广泛应用，特别是那些正在流行没有被分离出的抗原。病原体感染人体后，一般于1周左右产生抗体，2周左右达到高峰，以后逐渐降低至消失，可在体内存留2-3个月左右第41页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三九种呼吸道病原菌的潜伏期和IgM抗体出现第42页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三引用文献

------九种呼吸道病原菌IgM抗体出现时间1.陆慰萱，张运剑.军团菌肺炎[J].国际呼吸杂志2007,27(8):634-635.2.刘丽，林花，成焕吉等.儿童社区获得性肺炎肺炎支原体感染的快速诊断[J].中国妇幼保健,2006,21(9):1289-1291.3.鲜耀国，曹建新，闫兰等.Q热CQfever)的流行病学、预防与治疗[J].世界感染杂志,2008,8(4):310-313.4.季伟.儿童呼吸道肺炎衣原体感染流行病学与临床[J].实用儿科临床杂志,2007,22(16):1209-1212.5.孙桂莲等.腺病毒肺炎的病原学诊断与临床观察[J].白求恩医科大学学报,1994,20(3):271-272.6.沈怡，高传化.小儿下呼吸道3种常见病毒感染359例临床分析[J].中华现代儿科学杂志,2005,2(6):488-489.第43页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90胸部X片征象与病原体的关系根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差儿童CAP病原特异性诊断方法：

病原培养分离；

免疫学特异性抗原和抗体检测；

应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测.中国指南第44页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三轻度CAP患者的经验性抗菌治疗方案轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为首选治疗药物中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第45页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

CAP患者入院治疗指征具备下列1项的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第46页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三

CAP患者入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸重度CAP患儿，应入院治疗，选择区/县级及以上医院，当出现如下情况时应入住ICU治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第47页，讲稿共52页，2023年5月2日，星期三重度CAP患者的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感