呼吸系统线诊断讲座

关于呼吸系统线诊断讲座第1页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三一、检查方法

（一）常规X线检查

透视胸片体层摄影（肺门、病灶）高千伏摄影支气管造影（二）CT检查（平扫、增强）（三）MR检查（平扫、增强）第2页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三透视

方法简单多体位、动态观察不易发现细小病变没有永久记录第3页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三RADIOGRAPHY

摄影正位（P-A位A-P位）侧位（左右侧）前弓位卧位点片第4页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三Frontalview

暗盒CASSETTE正位胸片优点：射线较透视少；有永久记录，便于复查。第5页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三Lateralview

暗盒CASSETTEX-ray侧位胸片缺点：不能动态观察第6页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺门体层摄影第7页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三高千伏摄影≥120kv、5-7mAs减少胸壁、软组织及肋骨对肺部病变的干扰。第8页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三支气管造影第9页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三二、

正常胸片表现及变异第12页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正常表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨皱折肺尖帽第13页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正常男性胸片第14页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正常女性胸片第15页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三右第三前肋叉状畸形正常变异第16页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺野（LungField）

含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野纵分三等份：内、中、外带。水平分为：上、中、下野。第17页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺野划分外带内带中带上中下第18页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺门（hilar）:是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总合。位置：肺中野内带第2-5前肋间，左侧比右侧高1-2cm。肺纹理（Lungmarking）:自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影。由肺动、静脉及淋巴管组成，主要成分是肺动脉分支。第19页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺门血管第20页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三气管分支第21页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正常肺叶右侧左侧第22页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正位断层左斜位断层第23页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三左支气管造影右支气管造影第24页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三三、胸部病变的基本X线表现第25页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（一）支气管阻塞性表现：

1.肺过度充气与肺气肿肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。①局限性阻塞性肺过度充气②代偿性肺过度充气③弥漫性阻塞性肺气肿胸部病变的基本X线表现第26页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三胸部病变的基本X线表现弥漫性阻塞性肺气肿（obstructiveemphysema）：系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加； 肺纹理变细、稀疏； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。第27页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿第28页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

2.

阻塞性肺不张

阻塞性肺不张（obstructiveatelectasis）：

系多种原因所致肺内气体减少和体积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢痕牵拉。胸部病变的基本X线表现第29页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

①一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧代偿性过度充气。

②肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。

③肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。

④小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易区分。X线表现第30页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张第31页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三正位侧位右中叶肺不张第32页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三右下内基底段肺不张正位侧位第34页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三小叶性肺不张右下叶外基底段第35页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（二）肺实变(consolidation)

灶性、肺段、大叶或一侧肺、肺泡内的气体被渗出物代替而形成肺实变。多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。X线表现：片状淡薄的高密度影，边缘模糊； 与肺叶或肺段形态一致的高密度影，边界清楚,可见支气管气像。

支气管气像（airbronchogram）

在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征。胸部病变的基本X线征象第36页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺实变第37页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片右中叶实变（肺炎）第38页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三CT：支气管气像第39页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三胸部病变的基本X线征象（三）结节状阴影

1.

腺泡结节影:φ＜1cm呈类园形，花瓣状高密度影，边缘较清楚。病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。2.

粟粒状结节影:φ＜4mm，弥散分布粟粒状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB，癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。第40页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三结节影第41页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（四）肿块阴影(massshadow)

实性或囊性团块。

X线表现：类园形高密度影，单发或多发。

良性：边缘锐利、光滑。

恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸膜凹陷。胸部病变的基本X线征象第42页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肿块第43页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（五）空洞与空腔阴影(cavityandaircontainingspace)

1.

空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。（1）厚壁空洞：壁厚>3mmX线表现：空洞形态不规则,周围有密度高的实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内多发不规则透光区。胸部病变的基本X线征象第44页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（2）薄壁空洞：

壁<3mm

X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。

2.

空腔：肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿。胸部病变的基本X线征象第45页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞第46页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三厚壁空洞第47页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三空腔第48页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化）

病理基础：肺间质病变X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影;肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁增厚。可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。胸部病变的基本X线征象第49页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（七）钙化（calcification)阴影

通常发生于退变或坏死组织内可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高密度影，形状不一。第50页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三纤维索状影钙化影第51页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（八）胸腔积液(pleuraleffusion)1.游离积液2.局限性积液包裹性/肺下积液/叶间积液X线能明确积液存在，难以区分液体性质。胸部病变的基本X线征象第52页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三胸腔积液大量中量少量第53页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三包裹性积液叶间积液第54页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（九）气胸及液气胸

(pneumothoraxandhydropneumothorax)（十）胸膜肥厚、粘连、钙化(pleuralthickening,adhesionandcalcification)胸部病变的基本X线征象第55页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三气胸液气胸第56页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三胸膜肥厚胸膜肥厚钙化第57页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三四、常见疾病第58页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三1.支气管扩张多继发于支气管和肺部炎症、肺不张、肺纤维化，少数为先天性。

临床表现：多见于儿童及青壮年，主要症状是咳嗽、咳血、咯大量脓痰，反复发热，呼吸道感染，可有杵状指。分类：柱状囊状混合型常见疾病第59页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

平片X线表现①肺纹理增粗，模糊，柱状支气管扩张可显示轨道征。多个小囊肿状影呈蜂窝状，部分囊内有液平面；②

合并感染时，支气管周围斑片或大片状阴影。反复感染后肺体积缩小，肺纹理聚拢。发生肺不张后,心影可向患侧移位。

第60页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三柱状支扩第61页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三囊状支扩第62页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第63页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第64页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三2.大叶性肺炎

[病因]多为肺炎双球菌。[临床表现]多发生于青壮年，起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。[病理]分四期：①充血期；②红色肝变期；③灰色肝变期；④消散期。常见疾病第65页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

充血期：早期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。

实变期：均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合，病变以叶间裂为界，边界清楚。有时见支气管气象，消散期：实变区密度逐渐减低，从边缘开始，多为散在，大小不等、分布不规则的斑片状影，易误为肺结核。X线表现第66页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片右中叶肺炎实变期第67页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三大叶性肺炎第68页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三CT：支气管气像第69页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三CT：支气管气像第70页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三3.支气管肺炎

[病因]有葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌。[病理]小支气管粘膜发生充血，水肿及渗出，并累及呼吸性支气管、肺泡及肺泡周围。[临床表现]多见于婴幼儿，老年人及极度衰弱的患者，主要症状为发热，伴咳嗽。常见疾病第71页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺纹理增强，边缘模糊。两下肺野中内带不规则的小片或斑片状阴影，有时融合成稍大片阴影；局限性肺过度充气。X线表现第72页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片右下支气管肺炎第73页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三4.肺脓肿

[病因]:由化脓性细菌引起，常见有葡萄球菌，链球菌和肺炎双球菌。[病理]:早期为化脓性炎症，继发性发生坏死形成脓肿。[临床表现]:发病急，咳嗽，大量脓臭痰。常见疾病第74页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

一、急性肺脓肿炎症期：肺内大片密实影，边缘模糊，密度较均匀脓肿期：病变中央已出现含气液平空洞，内壁不光。

X线表现第75页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三X线表现二、慢性肺脓肿空洞：园形或不规则的厚壁，内外壁清楚，有或无液平，周围有紊乱的条索状及斑片状影。可多房性空洞，跨叶分布。常伴支扩、脓胸及胸膜肥厚。第76页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺脓肿第77页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺脓肿第78页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三第79页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺结核

肺结核是由结核杆菌侵入肺组织所引起的一种慢性传染病。临床分类：1978年全国结核病防治会议制定结核病分类法，分五型：①原发型（Ⅰ型）；②血液播散型（Ⅱ型）③浸润型（Ⅲ型）④慢性纤维空洞型（Ⅳ型）；⑤胸膜炎型（Ⅴ型）。1998年制定了新5型，即原发型（Ⅰ型）、血型播散型（Ⅱ型）、继发型（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、肺外型（Ⅴ型）。常见疾病第80页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（一）

原发型肺结核[发病机制]:为初次感染所发生的结核。[病理]:渗出、干酪样坏死[临床表现]:多见于儿童，有低热，轻咳,食欲减退，盗汗等，有时发病急，有高热，以后转为低热。第81页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

一、原发综合症原发灶：肺中部片状或类圆形实变阴影，淋巴结：同侧肺门与纵隔淋巴结肿大淋巴管炎：肺内原发病灶与肺门间见数条索状致密影原发病灶－淋巴管炎－淋巴结炎组成的哑铃状原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结，易误认为肺炎X线表现第82页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三原发综合征第83页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三二、胸内淋巴结核纵隔淋巴结：纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密 度影肺门淋巴结：一侧或双侧肺门增大,边缘清楚(称肿 瘤型)，或边缘模糊(称炎症型)X线表现第84页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片肺门淋巴结核第85页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

（二）

血源播散型肺结核

一、急性粟粒型肺结核[发病机制]：结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部所致。[临床表现]：发病急，寒战，高热，呼吸困难，头痛，昏睡及脑膜刺激征。第86页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

X线表现肺透亮度减低呈毛玻璃样肺内分布均匀，大小一致，密度相同的粟粒状病灶，边缘较清楚或模糊肺纹理常不能显示第87页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三急性粟粒型肺结核第88页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

二、亚急性和慢性血行播散型肺结核

[发病机制]：结核杆菌多次少量进入血流播散至肺部所致。[临床表现]：症状较轻，反复发热或低热，盗汗，乏力，消瘦等。第89页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三X线表现病灶分布不均，上中肺野多见，下肺野少；病灶大小不一致病灶密度不同，病灶新旧不一第90页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片亚急性和慢性血行播散型肺结核第91页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

[发病机制]：继发型肺结核，多为已静止的原发病灶的重新活动，偶发外源性再感染。[病理]：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化等多种性质病变。[临床表现]：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗。（三）继发型肺结核第92页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三部位：好发上叶尖后段、下叶背段。性质：多样，可为大小不等的片状模糊阴影或结节、索条影，空洞形成，可以是渗出、增生、播散、纤维和空洞等并存。结核球：呈圆形、椭圆形或分叶状，直径较小，单发或多发，边缘光滑，密度均匀，伴钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶。干酪性肺炎：大叶性或片状高密度阴影，高千伏或体层摄影显示病变中多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管播散病灶。X线表现第93页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三增殖灶第94页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片浸润型肺结核第95页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三纤维增殖灶第96页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三III型肺结核浸润型肺结核第97页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞第98页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三虫蚀性空洞干酪性肺炎第99页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三虫蚀性空洞干酪性肺炎第100页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺结核空洞薄壁空洞厚壁空洞第101页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三结核球第102页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

慢性纤维空洞型肺结核是结核恶化、好转与稳定交替出现的后果。[病理]：以纤维病灶为主，伴有空洞。

第103页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三位置：一侧或两侧上肺。厚壁空洞：呈形状不规则的厚壁，周围见广泛的纤维索条阴影。下肺见支气管播散病灶。继发改变：肺容积缩小、肺门上提，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿，支气管扩张，局部胸膜肥厚、粘连。X线表现第104页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三慢性纤维空洞型肺结核第105页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

（五）胸膜炎

[病理]：分干性胸膜炎和渗出胸膜炎，前者以少量纤维素渗出，后者以渗出液为主，多为浆液性，偶为血性。[临床表现]：有发热、胸痛、气促等症状。

[X线表现]：胸腔积液；胸膜肥厚、粘连、钙化第106页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三结核性胸膜炎第107页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三结核性胸膜炎第108页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

肺肿瘤第109页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（一）、原发性支气管肺癌[病因]:不明,一般认为与吸烟及空气污染有关。[病理]：起源于支气管上皮，腺体或细支气管及肺泡上皮，组织学上分为鳞癌，腺癌、未分化癌及细支气管肺泡癌，按发生部位可分中心型、外周型，细支气管肺泡癌。第110页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三早期可无症状或体征，多数可出现咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难等。其他症状，如上腔静脉阻塞综合症，喉返神经和膈神经麻痹，Horner综合症（肺类癌），杵状指和肺性肥大性骨关节病（鳞癌多见）等。原发性支气管肺癌临床表现：第111页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三中心型肺癌：平片表现间接征像： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张及代偿性肺气肿直接征像： 肺门肿块，可伴偏心空洞右上叶支气管肺癌，肺门肿块和肺不张形成横行“S”状下缘X线表现第112页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

支气管造影或体层摄影表现表现支气管腔内息肉样或菜花样充盈缺损/软组织影支气管呈局限性环形狭窄或锯齿状管壁不规则支气管呈锥状、漏斗状、杯口状阻塞，X线表现中心型肺癌：第113页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三支气管受累表现鼠尾状锥状杯口状环行狭窄充盈缺损第114页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片中心型肺癌第115页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三中心型肺癌断层片第116页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三中心型肺癌第117页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三中心型肺癌第118页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三中心型肺癌正位断层片第119页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

外周型肺癌：X线表现早期肺癌:直径2cm以内的结节影肿块呈圆形或椭圆形，有分叶、脐样切迹、细短毛刺或边缘平滑肿块密度多较均匀,部分瘤体坏死，形成偏心厚壁空洞（鳞癌），或者病灶内见小低密度透光区，称小泡征（多见肺泡癌和腺癌）极少见肿瘤内钙化第120页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三继发改变：病变边缘模糊或斑片阴影，为较小支气管阻塞性肺炎或肺不张邻近胸膜受侵：局部胸膜增厚、凹陷，后者称尾征或兔耳征，胸膜转移：胸腔不等量积液胸壁侵犯：胸壁软组织肿块伴肋骨破坏肺门纵隔淋巴结肿大X线表现外周型肺癌第121页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三图片外周型肺癌第122页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三肺癌第123页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三外周型肺癌第124页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三外周型肺癌分叶状密度不均第125页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三外周型肺癌毛刺征第126页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三外周型肺癌第127页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三外周型肺癌第128页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三（二）、肺转移瘤

几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以通过血行或淋巴转移到肺部。其中最常发生肺转移的原发肿瘤是绒癌。其次，黑色瘤、睾丸肿瘤、骨肉瘤、肾癌、乳腺癌和甲状腺腺瘤。第129页，讲稿共144页，2023年5月2日，星期三

肺转移瘤典型表现：两肺多发，大小不等的球形病