压疮预防及护理

关于压疮预防及护理第1页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三一、压疮定义压疮（PressureUlcer，PU），也称压力性损伤（PressureInjury，PI）是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016第2页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死二、压疮发生的原因第3页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆损伤

32/240间歇性缓解

轻微变化当皮肤毛细血管承受的最大压力超过１６ｍｍＨｇ～３２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）且持续２ｈ～４ｈ以上，就会引起受压部位缺血、缺氧从而导致组织坏死［1］。

压力＋持续时间－－－－压疮[1]蒋琪霞．压疮护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１４：１．第4页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三二、压疮发生的原因1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍第5页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力压力是压疮形成的最主要的原因，局部承压时间持续2~4小时，压力大于正常毛细血管压力（32mmHg），影响局部组织微循环，几乎不可避免会产生压疮。[2]

垂直压力原因[2]惠艳红,耿晴晴.压疮的临床护理新进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(62):72-74.第6页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害压力、剪切力和摩擦力第7页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三

2、皮肤受潮湿的刺激

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第8页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三3、全身营养障碍

营养摄入不足可导致皮下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱、弹力纤维减少、免疫功能障碍，各种营养成分中蛋白质、维生素A、维生素C、锌及热量的摄入不足导致皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难，压力性溃疡的发生随之增加〔3〕。低白蛋白血症是引起压疮发生的一个重要原因，血清白蛋白<35g/L的患者压疮发生率是正常者的5倍。[4]原因[3]王响英，张英，浦菊娣，等.老年患者对压疮知识认知度的调查分析〔J〕．医学临床研究，2011;28(5):954-5.[4]惠艳红,耿晴晴.压疮的临床护理新进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(62):72-74.第9页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三三、压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关ICU的压疮发生率最高（7.78%），压疮好发部位以骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主[5]。[5]徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报,2012,19(9):9-13.第10页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa二、压疮发生的部位第11页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三压疮易患部位的评估卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部第12页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三四、压疮的预防护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施第13页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第14页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人易患人群的评估第15页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险评估工具，可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中，Braden量表在全球应用较广泛[6]。

危险因素的评估[6]吴欣娟.护理管理工具与方法.北京:人民卫生出版社,2015.第16页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三Braden评分表第17页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三压疮的预防措施要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育六勤第18页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第19页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三1.定期变换体位－－解除压迫

长期卧床老年高龄病人通过使用气垫床、３０°角翻身侧卧及日间２ｈ、夜间４ｈ翻身１次并未增加压力性损伤的发生率，反而提升了病人的睡眠质量及病人、家属满意度，减少了护理工作量，减轻了夜班护士工作压力，提升了护理工作质量。[7]除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位。四压疮的预防——

（一）避免局部组织长期受压[7]王凤娟，方青枝，林艺君，等．长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究［Ｊ］．护理研究，２０１８，３２（２２）：３５９７－３６００美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2014第20页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三2.保护骨骼隆突处（泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。[8]）和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定四压疮的预防——

（一）避免局部组织长期受压[8]马玉芬，成守珍，刘义兰，等.卧床患者常见并发症护理专家共识[J].中国护理管理，2018（6）：740-747.第21页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三

四压疮的预防——

（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉第22页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三四压疮的预防——

（三）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素第23页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三四压疮的预防——

（五）健康教育第24页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三1期压力性损伤2期压力性损伤3期压力性损伤4期压力性损伤不可分期压力性损伤深部组织压力性损伤医疗器械相关压力性损伤粘膜压力性损伤四、压疮的分期第25页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三粘膜压力性损伤由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。98%的专家认为此类损伤无法被分期。美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016四、压疮的分期第26页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理四、压疮的护理第27页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三压红：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。水泡：小水泡，水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；大水泡者，大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。四、压疮的护理第28页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料四、压疮的护理第29页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三小结

压疮不仅给患者带来生理上的痛苦也会给患者带来精神层面的巨大痛苦，因此压疮重在预防：绝大多数的压疮是可以预防的[9]。[9]许丽敏,郎云琴,詹才胜,等.压疮防范措施的改进及效果分析[J].中华护理杂志,2013,48(7):621-623.第30页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三所有引用文献如下[1]蒋琪霞．压疮护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１４：１．[2][4]王响英，张英，浦菊娣，等.老年患者对压疮知识认知度的调查分析〔J〕．医学临床研究，2011;28(5):954-5.[3]惠艳红,耿晴晴.压疮的临床护理新进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(62):72-74.[5]徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报,2012,19(9):9-13.[6]吴欣娟.护理管理工具与方法.北京:人民卫生出版社,2015.[7]王凤娟，方青枝，林艺君，等．长期卧气垫床高龄病人翻身间隔时间研究［Ｊ］．护理研究，２０１８，３２（２２）：３５９７－３６００第31页，讲稿共33页，2023年5月2日，星期三所有引用文献如下[8]马玉芬，成守珍，刘义兰，等.卧床患者常见并发症护理专家共识[J].中国护理管理，2018（6）：740-747