外科患者的肠内营养支持

外科患者的肠内营养支持第1页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三相当一部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。营养不良风险与预后密切相关上世纪60年代以前的状况：无计可施！第2页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环第3页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三临床营养支持（clinicalnutritionsupport）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。舞台上已不再仅是配角！第4页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠管是外科应激反应的一个中心器官－Wilmore

第5页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第6页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠屏障功能

(Gutbarrierfunction)化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌第7页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠内营养

肠内营养(enteralnutrition，EN)是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式。第8页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能适应症：经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症)、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病第9页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三禁忌证：小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良并发症：

腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘第10页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠内营养应用准则“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”第11页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.第12页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉第13页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代现在ENPN10%90%第14页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三肠内营养制剂分类要素膳非要素膳组件膳特殊膳第15页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三特殊应用营养创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高）肝功能障碍用营养肺疾患用营养（低糖高脂）糖尿病用营养（瑞代，益力佳）先天性AA代谢缺陷症专用营养肿瘤病人专用营养（低糖高脂－瑞能，ω-3PUFAs）第16页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）肠内营养投给方法第17页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三鼻胃管 鼻十二指肠鼻空肠管胃造口

手术，经皮胃镜造口(PEG)

腹腔镜胃造口肠造口

手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口管饲途径第18页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三危重病人的早期肠内营养至关重要！第19页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73第20页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

EarlyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.第21页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。临床工作中不规范现象很难根除！应重视证据医学！第22页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三成年危重病患者营养支持治疗

与评估指南（2009）：应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养应当在48-72小时内达到喂养目标

时机和充分对于有效性均是重要的保障

（美国危重病医学会和胃肠外和肠内营养学会）第23页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三血流动力学不稳定时应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注）对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养第24页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加PN,低热卡PN，避免过度喂养。第25页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡≥60%目标能量需求时，可以终止PN!第26页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三应当采取降低误吸危险的措施对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30°-45°对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN，可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉素）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎（VAP)的风险第27页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌第28页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。

第29页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三白蛋白临床应用的误区跑题啦！第30页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三白蛋白的生理功能维持血浆渗透压运输和解毒作用抗休克作用第31页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三白蛋白的药理作用扩张血容量，防止和控制休克补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿第32页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

白蛋白：是营养制剂吗？白蛋白的扩容作用－肯定血浆白蛋白水平－反映机体营养状态那么，白蛋白是营养制剂吗？

国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白20gqd3d！！我们医生和病人错误地认为：白蛋白可促进伤口愈合！第33页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三现代医学对伤口愈合的认识白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。参与创伤修复的主要因素是：1，细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；2，生长因子（IGF-1、TGF-等）；3，纤维连接蛋白；4，胶原合成，瘢痕形成。第34页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三影响伤口愈合的因素全身营养状态精湛的手术技巧无张力缝合（吻合）良好的微循环充分的组织氧供

第35页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三白蛋白并不是伤口愈合的影响因素术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白－分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。第36页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三白蛋白不宜作为营养制剂白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过