高位截瘫患者的护理查房详解

高位截瘫患者的护理查房详解演示文稿本文档共33页；当前第1页；编辑于星期二\23点2分（优选）高位截瘫患者的护理查房本文档共33页；当前第2页；编辑于星期二\23点2分患者，男性，65岁，因酗酒后不慎跌倒致颈部疼痛伴躯干四肢感觉运动障碍11小时于2015-07-1600:51由家属用平车推送入我科。入院体查：体温：39℃，脉搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：158/70mmHg，发育正常，营养良好，痛苦面容，神志清楚，被动体位，查体合作，问答切题，于伤后3小时到当地县人民医院诊断为“颈椎骨折并颈脊髓损伤”，予颈围固定等治疗,具体不详，症状无明显好转，遂于我院诊治，急诊以“颈椎外伤伴四肢不全瘫”收入我科。受伤以来小便留置导尿，引流通畅，大便未解。一、病例汇报本文档共33页；当前第3页；编辑于星期二\23点2分专科检查：脊柱外观生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突间及椎旁轻度压痛，颈后外侧肌肉紧张、压痛；颈椎活动度疼痛拒查，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性。胸腰各椎间隙及椎旁无明显压叩痛，腰椎不能主动活动。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认毒物接触史。常酗酒。婚姻生育史:适龄结婚，生育有3个子女，家人均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。一、病例汇报本文档共33页；当前第4页；编辑于星期二\23点2分一、病例汇报辅助检查：X线诊断意见：1.两肺继发型肺结核。2.颈椎退行性变。3.颈5、6稍变扁，考虑骨折可能。MRI诊断意见：颈5椎体不稳。颈5、6椎体变扁改变，颈部软组织损伤。颈椎退行性改变。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。颈段脊髓水肿。本文档共33页；当前第5页；编辑于星期二\23点2分07-16患者入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型鉴定、心肌酶谱、肌钙蛋白、HIV-TP抗体、肝炎免疫等血液检查以及胸部正侧位片、多功能心电图、颈椎正侧位、颈椎MRI等辅助检查，其中血液检查结果回报：血常规:中性粒细胞比率91.30%、淋巴细胞比率8.20%、单核细胞比率0.50%、嗜酸性粒细胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶359.00U/L、肌红蛋白182.40ng/m1、总胆红素21.30μmo1/L、直接胆红素9.00μmo1/L、谷草转氨酶46.30U/L、谷氨酰转肽酶67.90U/L；乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。医嘱暂予绝对卧床休息、戴颈围制动以及甲泼尼龙琥珀酸钠500mg脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第6页；编辑于星期二\23点2分07-1712:30患者在全麻下行颈椎后路骨折脱位复位植骨融合内固定术+椎管扩大减压术+气管切开术，术毕于21:40回病房，术后予气管内吸氧2L/min，间断吸痰，生命体征监测，指脉氧波动在97%以上，留置伤口引流管于床旁并记量，同时予抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。手术当天伤口引流管引流出暗红色液体360ml,负压引流球引流出暗红色液体10ml。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第7页；编辑于星期二\23点2分07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.5℃，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第8页；编辑于星期二\23点2分07-1808:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22cmH2O,9:00患者仍感呼吸困难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结果回报：Hb86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10g/L，遵医嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29g/L。19:00患者体温38.8℃，遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第9页；编辑于星期二\23点2分07-19持续呼吸机辅助呼吸，患者气管切开处仍间断吸出血性痰液，伤口渗血较多，颈部两侧皮肤肿胀，1:30遵医嘱予输B型冰冻血浆300ml，无输血反应。2:30遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数：VT=501ml,VE=12.2L/min，PIP=19cmH2O,患者感呼吸费力，指脉氧波动在96%以上，8:30予再次调整呼吸机呼吸机模式SIMV，VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,10:30主诉呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第二天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,负压引流球未见引流液引出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第10页；编辑于星期二\23点2分7-203:00患者体温38.5℃，遵医嘱予温水擦浴，减少被盖，复测体温38.3℃。患者伤口渗血较多，血液结果回报：Hb63g/L，WBC8.96*109/L，白蛋白31.80g/L，纤维蛋白原1.66g/L，遵医嘱予输B型去白细胞悬浮红细胞2U，云南白药0.5g鼻饲QID，患者仍感呼吸费力，17:50遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式IPPV，吸入氧浓度=45%，VT=500ml,f=12次/分，目前呼吸机显示参数：VT=541ml,VE=10.2L/min，PIP=19cmH2O,指脉氧波动在95%以上,患者感呼吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第三天伤口引流管引流出暗红色液体20ml,医生予拔除负压引流球。颈部皮肤肿胀情况较前未见明显扩大。气管切开处吸出白色粘痰。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第11页；编辑于星期二\23点2分7-21持续予云南白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸。血气分析结果回报：氧分压73mmHg,二氧化碳总量28.3mmol/L,碳酸氢根27.2mmol/L,剩余碱3.23mmol/L。患者仍感呼吸困难，术后第四天伤口引流管未见引流液引出。颈部皮肤肿胀情况较前消退。双上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第12页；编辑于星期二\23点2分7-22持续予云南白药0.5g鼻饲QID，持续IPPV模式辅助呼吸，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。血液结果回报：Hb70g/L，WBC10.91*109/L，白蛋白26.3g/L，纤维蛋白原1.8g/L，遵医嘱再次予白蛋白20g续滴，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第13页；编辑于星期二\23点2分7-2308:30患者自诉呼吸费力症状缓解，遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP，吸入氧浓度=45%，压力支持=12cmH2O，指脉氧持续波动在97%以上,双上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。7-21术后第四天伤口引流管未见引流液引出，7-22术后第五天，医生予拔除伤口引流管。颈部皮肤肿胀情况较前消退。右上肢肌力0级，左上肢肌力1级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第14页；编辑于星期二\23点2分7-2408:30，遵医嘱予暂停呼吸机辅助呼吸，改气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第15页；编辑于星期二\23点2分7-25血液结果回报：Hb74g/L，WBC18.27*109/L，白蛋白28.70g/L，纤维蛋白原1.62g/L，血清钠129mmol/L，7-25至7-28患者仍持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，脱水消肿，护胃、补充电解质等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。颈部皮肤未见肿胀，皮肤淤青。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。

二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第16页；编辑于星期二\23点2分7-28血液结果回报：Hb72g/L，WBC12.2*109/L，血清钠138mmol/L，D-二聚体测定19.4mg/L,医嘱予停止云南白药0.5g鼻饲QID，7-29左侧颈部皮肤稍肿胀，遵医嘱再次予云南白药0.5g鼻饲QID。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。

二、病情及主要治疗本文档共33页；当前第17页；编辑于星期二\23点2分7-29左侧颈部皮肤肿胀较前消退，继续予云南白药0.5g鼻饲QID，

持续气管内吸氧3L/min，间断吸痰，予机械辅助排痰QID,氧气雾化吸入QID，继续抗感染，护胃等对症支持治疗，患者指脉氧波动在98%以上，未诉呼吸费力等不适。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级。本文档共33页；当前第18页；编辑于星期二\23点2分

1）疼痛：与颈椎外伤，脊髓神经受损及手术伤口牵拉、放置引流管有关护理措施：1.观察与记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间，遵医嘱按时给予止痛治疗。2.遵医嘱及时给予脱水消肿药物，减轻神经根的水肿。3.指导患者正确佩戴颈围，限制颈椎活动。4.给予病人倾诉的机会，教会放松、转移注意力的技巧。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第19页；编辑于星期二\23点2分2）低效性呼吸形态：与颈脊髓损伤后，位于脑干延髓呼吸中枢的向下传导束功能受损有关护理措施：1.保持室内温湿度适宜，空气新鲜。协助患者取合适的体位。2.吸氧，必要时给予了呼吸机辅助呼吸，做好呼吸道的管理。3.密切观察呼吸的频率、节律和深度，发现异常及时报告并处理。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第20页；编辑于星期二\23点2分3）清理呼吸道无效：与颈椎损伤呼吸肌，咳嗽无力及痰多粘稠有关护理措施：1.保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。2.遵医嘱予持续气道湿化，氧气雾化吸入，机械辅助排痰，促进痰液排出。3.观察痰液的颜色、性状及量，及时留取痰标本，予抗生素治疗。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第21页；编辑于星期二\23点2分4）躯体活动障碍——与脊髓受损，四肢瘫痪有关护理措施：1.协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4.指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第22页；编辑于星期二\23点2分

5）体温过高-----与体温调节中枢受损有关。护理措施：1.每4小时测量一次，必要时增加次数。2.保持室内环境安静，空气流通，做好物理降温的护理，必要时减少被盖。3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水。4.做好基础护理，口腔护理一天2次，出汗后及时擦身，更衣。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第23页；编辑于星期二\23点2分

6）营养失调：低于机体需要量-----与大手术创伤，机体消耗大有关护理措施：1.术后应加强营养，给予高蛋白，高钙，高维生素，易消化饮食，及时复查电解质、肝功能等，发现异常及时处理。2.留置胃管，及时鼻饲，必要时遵医嘱使用静脉营养。3.腹部予环形按摩，必要时遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物，从而增加食欲，减轻腹胀。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第24页；编辑于星期二\23点2分

7）焦虑-----与颈椎损伤肢体瘫痪及担心手术的预后有关。

护理措施：1.根据患者的焦虑状况，热情对待患者，使其和家属都能尽快熟悉和适应病区环境。2.理解病人的心情，主动与病人接触、沟通，关心与体贴病人。3.家庭成员和医护人员应相信并认真倾听病人诉说，帮助病人建立有效的支持系统。4.针对患者的情绪做好心理护理，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。5.患者疼痛时，应采取积极有效的措施来缓解疼痛。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第25页；编辑于星期二\23点2分8）知识缺乏-----缺乏术后康复的有关知识护理措施：1.向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法,向病人及家属介绍提供术后康复锻炼的意义及方法。2.指导患者家属进行被动的功能锻炼的方法，逐渐进行上肢、下肢有节奏的被动收缩与放松、被动扩胸运动、肘关节、膝关节、踝关节及抬举运动等，预防关节僵硬与足下垂等。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第26页；编辑于星期二\23点2分9）有皮肤完整性受损的危险-----与四肢瘫痪致躯体活动受限有关护理措施：1.加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3.加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压，及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤，经常按摩四肢及做被动功能锻炼，促进皮肤血液循环。4.认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第27页；编辑于星期二\23点2分10）自理能力缺陷：与四肢瘫痪有关。护理措施：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。

2.协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需。3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。

4、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心，安慰患者不要急于活动，神经损伤的恢复需要一定的时间。

5、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。6、患者病情平稳后，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第28页；编辑于星期二\23点2分11）睡眠形态紊乱：与疼痛、四肢瘫痪有关护理措施：1.安排有助于睡眠的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗,病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜,在病情允许的情况下，适当增加白天的功能锻炼量,尽量减少白天的睡眠次数和时间,减少对病人睡眠的干扰,在病人休息时间减少不必要的护理活动。2.提供促进睡眠的措施，如：缓解疼痛，给予舒适的体位。3.必要时遵医嘱给安定并评价效果。4.减轻患者的焦虑，增加病人与工作人员的相互信任，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。三、主要护理问题及措施本文档共33页；当前第29页；编辑于星期二\23点2分12）潜在的并发症-----坠积性肺炎、废用性综合症、下肢深静脉血栓形成、感染、泌尿系感染等等。护理措施：（1）坠积性肺炎的护理：1、注意通风，室内温湿度适宜。2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切