外伤至心脏损伤合并血气胸病人

外伤至心脏损伤合并血气胸病人第1页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍概述：1.心脏是由心肌和瓣膜组成的动力泵，主要生理功能是维持全身的血液循环。心肌的周期性收缩和舒张推动血液在循环系统内沿着一定的方向周而复始地流动，将氧气、营养物质、激素等运送到机体各器官组织，同时将组织器官的代谢产物及二氧化碳运送到适当器官进行处理或排出体外。第2页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

心脏损伤心脏损伤：常发生于“心脏损伤的危险区”(上界起自锁骨、下至肋弓、两侧外界为乳头线)，受到开放性或闭合性损伤。分类：钝性心脏损伤穿透性心脏损伤病因：1.钝性损伤：直接暴力：多为方向盘或重物等撞击胸部间接暴力：高处坠落，心脏受到猛烈震荡；腹部和下肢突然受挤压后大量血液涌入心脏，使心腔内压力聚增突然加速或减速使心脏碰撞胸骨或脊柱第3页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

心脏损伤2.穿透性损伤：

心脏穿透性损伤大多是由于枪弹、弹片、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨折断猛烈向内移位穿刺所引起，此外尚有心血管外科手术或侵入性导管检查或造影等所致的医源性损伤。病理生理：心脏损伤的病理改变取决于损伤部位、受伤的性质、暴力的大小和速度以及心包破损的程度

钝性心脏损伤常见的是心肌挫伤；心肌挫伤修复后可遗留瘢痕，导致日后可发生室壁瘤；严重心律失常或心力衰竭为严重心肌挫伤的主要致死原因当心脏破裂时、心包裂口持续开放且流出通道通畅时，出血外溢，病人迅速发生低血容量休克。当心包无裂口或裂口较小、流出通道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔，由于心包缺乏弹性，只要心包腔内急性少量积血（0.1-0.2L）就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张导致心脏压塞。随着回心血量和心排出量的降低，静脉压增高、动脉压下降，即可发生急性循环衰竭第4页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

心脏损伤临床表现：钝性损伤：1.症状：轻者无明显症状，中重度挫伤可能出现胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难，甚至心绞痛等症状2.体征：偶可闻及心包摩擦音穿透性损伤：其临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况1.症状：开放性胸部损伤导致心脏破裂者可见伤口不同程度出血；病人面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快，很快出现低血容量休克甚至死亡；出项心律失常和心力衰竭。少数病人因伤后院前时间短，就诊早期生命体征平稳容易延误诊断和最佳抢救时间。2.体征：心包压塞征：1）.静脉压升高，颈静脉怒张；2）.心音遥远、脉搏微弱；3）.脉压小，动脉压降低，甚至难以测出第5页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

心脏损伤辅助检查：实验室检查：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I或T心电图：心动过速、ST段抬高、T波低平或倒置、房性或室性期前收缩等超声心动图：可显示心脏结构和功能的改变，明确有无心包积血及积血量胸部X线心包穿刺：抽得血液科确诊心脏损伤处理原则：非手术治疗：1.卧床休息，2.严密观察病情，持续心电监护；3.补充血容量，同时预防心力衰竭；4.吸氧，纠正低氧血症；5.有效镇痛；手术治疗：已有心脏压塞或失血性休克者应立即开胸手术第6页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

血气胸概述：胸膜腔内积气、积血病因：闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症；锐器或弹片等造成胸部损伤，胸膜腔与外界大气相通引起开放性气胸；当伤及肺、心脏、大血管等引起胸膜腔积血（当伤及大血管或心脏时量多而急，可至有效循环血量减少甚至短期内因失血性休克而死亡）第7页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

血气胸临床表现：气胸常有气促、发绀、呼吸困难、休克；局部皮下捻发音血胸：根据出血速度、出血量和病人体质的不同而有不同的表现小量血胸（0.5L以下），无明显症状中量（0.5-1L）和大量（1L）以上，脉搏快，四肢冷，血压下降，气促等低血容量性休克症状血胸并发感染：高热，寒战，疲乏，出汗，血白细胞计数增高第8页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三疾病介绍

血气胸辅助检查：实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞比容下降，继发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高影像学检查：胸部X线：小量者紧显示肋隔角消失，大量出血时胸膜腔有大片阴影，纵膈移向健侧，合并气胸者可见液平面；胸部B超，可明确胸腔积液位置和量；胸膜腔穿刺处理原则：气胸：封闭伤口；抽气减压；进一步清创；剖胸探查；预防处理并发症血胸：非进行性血胸，量少可自行吸收，量多可行胸腔穿刺；进行性血胸应立即开胸止血；凝固性血胸，在出血停止后数日内剖胸清除淤血第9页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三病人基本情况介绍入院日期：2014年11月18日23时51分

主诉：左侧胸背部刀刺伤后流血伴疼痛1小时既往史：平素体健，否认高血压，冠心病，糖尿病史。否认肝炎,结核等传染病史，否认输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥。现病史：入院前1小时，患者因纠纷被他人以利器刺伤左侧胸背部致受伤。当即感左胸部疼痛，咳嗽时胸痛明显，有明显气紧，无咯血，感心悸，无腹痛，无二便失禁，无肢体运动障碍。院外未治，急送我院，急诊科行肺部CT检查后以“左侧胸壁穿通伤”直接由急诊科送到手术室行开胸探查术。伤后精神差，休息差，未进食，未解小便。第10页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三病人基本情况介绍专科情况：颈静脉怒张，心音遥远，脉搏搏动较弱，胸廓无畸形，呼吸急促，未见反常呼吸，左胸廓挤压痛（+），未扪及明显骨擦感，叩诊右肺清音，未叩出移动性浊音，听诊右肺呼吸音正常，未闻罗音。左侧前胸壁心前区第4肋间隙处有约2.0cm利器伤，伤口活动性出血，随呼吸有大量气泡自伤口溢出，术中探查已明确进入左侧胸腔且伤及左心室致出血。左侧腋下、左胸背部肩胛区外侧、左侧第4肋间隙腋后处共计4处利器伤，均有活动性出血，经术中探查均未进入胸腔内。第11页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三病人基本情况介绍初步诊断：左侧胸壁穿通伤；心脏穿通伤急性心包填塞左肺上叶穿通伤左肺下叶裂伤左侧外伤性血气胸左侧胸背部多处刺伤伤第12页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理评估一般情况评估姓名：陈强性别:男年龄:22岁职业：其他婚姻状况：未婚民族：汉族出生地：华阳医疗负担形式：自费文化程度：初中健康史：健康病史采集：患者本人，可靠第13页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理评估身体评估生命体征：T36.5℃；P82次/分；R20次/分；BP176/99mmHg入院查体：发育正常,营养中等，急性痛苦面容，自动体位，平车送入手术室，神志清楚，痛苦表情，精神差，表情淡漠，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：肺部CT急诊检查：左侧少量血气胸改变，左肺压缩约5%，左侧挫裂伤改变;HGB125g/L(120-160)

THbc127g/L(110-160)

第14页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理评估社会心理状态于患者：由于伤口疼痛及对疾病知识缺乏，产生担心、恐惧心理与亲属分离，缺乏归属感于家属：患者病重，成功治愈有一定的难度，住院费用高，家属对患者的生命、预后、费用比较担心与患者分离，定期探视，对不能随时了解患者情况及患者能否得到良好的照顾担忧第15页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理评估急救措施：安置心电监护保持气道通畅，松开患者衣领和裤带，清除口鼻腔异物及分泌物。吸氧严密监测病人意识、生命体征、血氧饱和度、面色及肢端循环情况Q1h记录迅速建立2条静脉通路遵医嘱行术前准备心理护理：嘱病人保持情绪稳定第16页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三治疗经过及效果2014年11月18日23时51分入院，T36.5℃；P82次/分；R20次/分；BP176/99mmHg，经CT检查以“左侧胸壁穿通伤”直接由急诊科送到手术室行开胸探查术，手术名称：开胸探查心脏修补术、心包开窗术及肺修补术19日02时28分术毕入ICU，T36.3℃；P90次/分；R14次/分；BP121/84mmHg，行呼吸机支持呼吸，左侧胸部一根胸腔闭式引流管引流出血性液，水柱波动好，无气泡溢出，遵医嘱氨甲环酸、头孢哌酮，盐酸氨溴索等对症治疗，并予以镇静镇痛11月19日T36℃；P106次/分；R17次/分；BP132/79mmHg复查CT结果显示左侧气胸基本吸收，左下肺片状挫伤灶，左胸见引流管影，左侧胸膜增厚粘连少量积液。左侧胸部皮下气肿，B超提示胸腔未见积液第17页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三治疗经过及效果11月19日14:00：病人意识清楚，肌力恢复，遵医嘱拔除气管插管，停呼吸机支持呼吸，改鼻导管吸氧，血氧饱和度90%以上，停禁食，改流质饮食，进食无呛咳11月20日：T36℃；P89次/分；R19次/分BP118/75mmHg医生床旁拔出胸腔闭式引流管，病人呼吸平稳，敷料干燥每日出入量表内容日期第18页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三治疗经过及效果（胸腔闭式引流术）胸腔闭式引流管的护理随时注意引流管有无堵塞，水封瓶水柱是否随呼吸上下波动的，正常水柱波动约2～6cm胸管与水封瓶之间引流系统应密封，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下2～3cm保持直立位。水封瓶位置。在病人胸部水平下60～100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。第19页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三治疗经过及效果（胸腔闭式引流术）4.注意避免引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。5.预防感染。一切应坚持无菌操作，移动病人，更换水封瓶时，应夹闭引流管，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，以预防胸腔内感染。6.准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。第20页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三治疗经过及效果（胸腔闭式引流术）拨管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小时小于50～100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，24～48小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者。拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。第21页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理诊断有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制有关PC：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸有关意识障碍：与应用镇静剂有关疼痛：与伤口刺激有关活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关营养失调，低于机体需要量：与禁食有关有感染的危险：与开放性伤口有关焦虑：担心疾病预后知识缺乏：缺乏疾病相关知识第22页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价有猝死的危险：与急性心包填塞呼吸受抑制，心肌缺氧有关护理措施：

绝对卧床休息，严禁搬动，不要摇晃患者。畅通气道迅速畅通气道，这是复苏成功的重要步骤。松开患者衣领和裤带，清除口鼻腔异物。吸氧给予持续中流量氧气吸入以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等症状。严密心电监护心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息迅速建立2条静脉通路该类患者病情发展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效的用药训练在床上排便，保持大便通畅心理护理：嘱病人保持情绪稳定,加强自身修养评价：病人未发生猝死第23页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价PC：失血性休克：与外伤，心脏破裂有关护理措施：严密监测病情：意识，生命体征，作好记录注意病人意识，面色，及肢端循环情况体位：休克体位准确记录24h出入量遵医嘱快速补液,维持体液及电解质平衡配合医生积极治疗原发病评价：病人血压在120/70mmHg以上未发生休克第24页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价气体交换障碍：与呼吸受抑制，肺部损伤及血气胸有关护理措施：严密监测病情，面唇及指端有无发绀呼吸机支持呼吸注意病人意识，生命体征，血氧饱和度，作好记录保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，不能自行咳痰时及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开必要时遵医嘱给予雾化吸入。配合医生积极治疗原发病附：呼吸机支持呼吸病人的管理（见后页）评价：病人于19日成功脱机，呼吸平稳，鼻导管吸氧，氧饱和度90%以上第25页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价呼吸机支持呼吸病人的护理：做好病情观察体位适当，抬高床头30°左右加强气道湿化，按需、安全吸痰，注意无菌操作，注意痰液的外观定时翻身叩击背部，做好口腔护理，预防肺部感染。 妥善固定气管插管，气管套囊充气适当，气囊压力不超过15mmHg保持气道通畅定时倾倒呼吸机冷凝水及时添加、更换湿化灌内湿化水定期更换呼吸机管道，定时检查呼吸机管道有无反折扭曲呼吸机报警时及时检查原因，及时解决，确保病人安全第26页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价意识障碍：与应用镇静药有关护理措施：密切观察患者神志及瞳孔变化，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应保持呼吸道通畅，避免窒息，保持患者体位舒适预防继发性损伤（1）以床档、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。做好生活护理（1）口腔护理每天2次；晨晚间护理。（2）随时更换尿湿的床单（3）定时并予以翻身，保护受压皮肤评价：病人病情逐渐好转，19日停用镇静药，现意识清楚疼痛：与伤口刺激有关第27页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价疼痛：与伤口刺激有关护理措施：生命体征平稳后取舒适体位嘱病人疼痛时深呼吸教病人听音乐或做其他事分散其注意力保持床单元的整洁，干燥，提高病人舒适度必要时遵医嘱予以药物止痛评价：疼痛减轻，已停用止痛药，能够忍受第28页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价活动无耐力：与疼痛、呼吸困难及大量失血有关护理措施：给予呼吸支持，缓解呼吸困难静脉补液，维持体内电解质平衡卧床休息病情允许后给予营养支持采用物理或药物止痛加强巡视，做好生活护理评价：病人体力较前有恢复，已能自行翻身第29页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价营养失调，低于机体需要量：与禁食有关护理措施：评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识肠蠕动恢复后给予低脂、高蛋白食物。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求（意识障碍病人，安置鼻胃管以鼻饲流质饮食

）；监测病人体重，每周1次；遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。评价：病人面色较前红润，饮入量日渐增加，血液检查HGB125g/L(120-160)THbc127g/L(110-160)第30页，讲稿共36页，2023年5月2日，星期三护理措施及评价有感染的危险：与开放性伤口有关护理措施：控制探视人数和次数，操作时做好无菌技术保持伤口敷料清洁干燥，随时更换渗湿的敷料；妥善固定引流袋，注意保持引流通畅，观察引流液的性质。密切观察体温及血象，及早发现感染征象；观察伤口情况，有无红