肱骨近端骨折

肱骨(gōnggǔ)近端骨折许杰2011.3第一页，共五十五页。编辑课件正常肩关节X光正位(zhènɡwèi)片解剖第二页，共五十五页。编辑课件肩关节周围(zhōuwéi)肌肉第三页，共五十五页。编辑课件肩关节周围(zhōuwéi)肌腱关节囊第四页，共五十五页。编辑课件肩关节前侧神经(shénjīng)血管第五页，共五十五页。编辑课件肩关节后部神经(shénjīng)血管第六页，共五十五页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)近端各主要骨块及附着肌肉第七页，共五十五页。编辑课件后倾角(qīngjiǎo)及颈干角后倾角(qīngjiǎo)30度颈干角140度第八页，共五十五页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)近端创伤系列X线片检查肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其(yóuqí)是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位第九页，共五十五页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)近端的X线片检查肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上(miànshànɡ)的移位。第十页，共五十五页。编辑课件肱骨近端的(duāndì)X线片检查腋侧位：可以显示肱骨头脱位(tuōwèi)，外科颈成角骨折和结节骨折第十一页，共五十五页。编辑课件肱骨近端的(duāndì)X线片检查Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作用，可以鉴定前，后脱位。但对骨折细节(xìjié)的观察不理想第十二页，共五十五页。编辑课件骨折(gǔzhé)的分型Watson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。Codman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。Neer分类：以Codman分类为基础，根据每一种骨折(gǔzhé)发生的部位和移位程度而命名。AO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（A型），关节外双处骨折（B型）和关节骨折（C型）。共有27个亚型。第十三页，共五十五页。编辑课件Neer分类(fēnlèi)系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段(piànduàn)必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。第十四页，共五十五页。编辑课件总的治疗(zhìliáo)原则一部分骨折：尽可能保守治疗二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术(shǒushù)，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。第十五页，共五十五页。编辑课件一部分骨折(gǔzhé)定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。强调(qiángdiào)适当的影像学检查的重要性。第十六页，共五十五页。编辑课件病例(bìnglì)：一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节(jiéjié)骨折线无移位肩胛(jiānjiǎ)前后位侧位腋位第十七页，共五十五页。编辑课件病例(bìnglì)二：多骨折线一部分骨折治疗(zhìliáo)前悬吊治疗(zhìliáo)愈合后第十八页，共五十五页。编辑课件一部分骨折的治疗(zhìliáo)与康复伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。通常悬吊制动持续到骨折临床(línchuánɡ)愈合（通常3-6周）为止。伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。第十九页，共五十五页。编辑课件一部分大结节骨折(gǔzhé)的治疗意见一些作者认为小于5mm的移位是可以接受的。Santeer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。Mclaughlin报道5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。Miller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。Jakob建议5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。目前对移位介于5-10mm之间的大结节骨折的治疗(zhìliáo)意见尚不明确。第二十页，共五十五页。编辑课件两部分(bùfen)骨折定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何(rènhé)一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。第二十一页，共五十五页。编辑课件两部分骨折(gǔzhé)的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况：1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持(wéichí)中立位。2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3，两部分小结节骨折，受肩胛下肌牵拉向内移位。第二十二页，共五十五页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则第二十三页，共五十五页。编辑课件两部分外科颈骨折的手法复位(fùwèi)治疗骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，轻柔牵引以矫正成角，同时外翻肱骨干以矫正内侧移位，在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定(wěndìng)。向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态，所以这种过度矫正是可以接受的。复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。第二十四页，共五十五页。编辑课件病例三：两部分骨折(gǔzhé)保守治疗成角畸形的外科(wàikē)颈骨折6个月后骨折愈合，功能(gōngnéng)良好第二十五页，共五十五页。编辑课件闭合复位(fùwèi)经皮穿针适用于骨质好、粉碎程度小、能够(nénggòu)通过闭合方法满意复位的骨折患者。在透视下进行。可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧)或通过顺行(外上侧)的方法插入钢针。于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块(位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头)的同时，避开肱二头肌也很重要。第二十六页，共五十五页。编辑课件闭合(bìhé)穿针第二十七页，共五十五页。编辑课件两部分(bùfen)骨折的手术治疗---

闭合复位经皮螺钉固定穿入导针引导(yǐndǎo)4．5mm带部分螺纹的空心螺钉到软骨下骨。第二十八页，共五十五页。编辑课件切开复位(fùwèi)内固定切开复位内固定采用(cǎiyòng)三角胸入路。手术体位：海滩椅体位。第二十九页，共五十五页。编辑课件入路解剖(jiěpōu)从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部分。以显露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节/肩胛下肌止点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。需要注意保护的组织：1，头静脉2，旋肱前动脉及其伴行静脉—位于肩胛下肌腱的下1/3处3，肌皮神经—通常位于喙突尖远5cm4，腋神经—沿肩胛下肌前下缘划过(huáɡuò)可触及腋神经，接近肩胛盂6点的位置第三十页，共五十五页。编辑课件入路第三十一页，共五十五页。编辑课件入路深层解剖(jiěpōu)第三十二页，共五十五页。编辑课件术式介绍—拉力(lālì)螺钉张力带三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺钉钢丝(ɡānɡsī)固定。允许早期活动。随防优良率可达70%第三十三页，共五十五页。编辑课件交锁髓内钉固定(gùdìng)髓内钉开口位置：大结节前缘后方(hòufāng)1.5cm以内，邻近关节面。优良率较高，可达86%。第三十四页，共五十五页。编辑课件角状接骨板固定(gùdìng)对骨质疏松(shūsōnɡ)患者效果明显。可能早期活动。愈合率100%，优良率70%。第三十五页，共五十五页。编辑课件锁定(suǒdìnɡ)接骨板优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松(shūsōnɡ)患者更有帮助。钢板位置位于大结节外侧面中部，肱二头肌腱的后方。应当充分利用缝线穿过肩袖的腱骨结合部，并固定至锁定板的线孔上。这对于肩袖的受力平衡很重要。肱骨头中后部骨质较为坚硬，在骨质疏松病例中应特别注意头部螺钉置入的方向。第三十六页，共五十五页。编辑课件锁定(suǒdìnɡ)接骨板第三十七页，共五十五页。编辑课件锁定(suǒdìnɡ)接骨板应用注意点术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板应置于大结节尖端下5-8mm，尤其当骨折存在(cúnzài)内翻畸形时。缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。第三十八页，共五十五页。编辑课件利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎(jiézā)，以恢复受力平衡，并能达到对骨块的约束。第三十九页，共五十五页。编辑课件两部分(bùfen)解剖颈骨折骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏骨和软组织附着。理论上有头坏死可能。闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考虑切开复位内固定。老年患者建议假置换。标准三角胸入路，通过回旋肌间隙入关节，必要时可以在肩胛下肌止点内侧1cm分离肩胛下肌。通常(tōngcháng)采用拉力螺钉固定。第四十页，共五十五页。编辑课件两部分大结节(jiéjié)骨折移位超过1cm,成角大于45度。闭合方法，只有50%取得良好疗效。切口根据骨块相对位置可以靠前或靠后。沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩峰外侧以远5cm，以防损伤腋神经。为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建议利于腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。大块(dàkuài)骨块可以利于松质骨螺钉固定。第四十一页，共五十五页。编辑课件三部分(bùfen)及四部分(bùfen)骨折通常需要进行手术。对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访中在疼痛、功能及活动度方面没发现有显著性差异。骨质差的病例可以进行关节置换。手术原则：变复杂骨折(gǔzhé)为简单骨折(gǔzhé)。一般手术顺序：先复位外科颈骨折(gǔzhé)，恢复颈干角及后倾角。再使用各种方法将大结节或小结节骨块复位。常用方法：丝线张力带捆扎，钢丝张力带捆扎，拉力钉固定。第四十二页，共五十五页。编辑课件三部分(bùfen)骨折单纯张力带固定依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏松的结节部骨块。重点是恢复肩袖动力，对于颈干间主要是利于嵌插。适用于骨质差的老年患者。用不可吸收丝线或钢丝以8字方式(fāngshì)通过回旋肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌止点。改良法利用拉力螺钉加强固定。第四十三页，共五十五页。编辑课件外科颈伴大结节的三部分骨折采用钢丝捆扎(kǔnzā)固定。第四十四页，共五十五页。编辑课件大结节(jiéjié)三部分骨折，高尔夫板固定。第四十五页，共五十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)四部分骨折典型骨折：关节部分向外侧移位(yíwèi)。小结节向内侧移位(yíwèi)，大结节向后上方移位(yíwèi)。骨折的四部分为：A，肱骨大结节；C，小结节；D，关节部骨折块第四十六页，共五十五页。编辑课件外展嵌插型四部分(bùfen)骨折由于(yóuyú)关节部骨折块外翻、嵌插，导致肱骨大．小结节向外移位。骨折的四部分为：A，肱骨干；B，大结节；c，小结节；D，关节部骨折块。第四十七页，共五十五页。编辑课件四部分(bùfen)骨折的骨坏死率经典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的区别是它们对关节(guānjié)面血供的影响不同。经典移位由于软组织撕脱而使关节(guānjié)面失去血供。经典四部分骨折骨坏死发生率为20-75%，而外翻嵌插型骨折骨坏死率仅为8-26%。肱骨头的血供源于腋动脉(A)，发出的旋肱前动脉(B)和旋肱后动脉(C)通过弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入并营养肱骨头。四部分骨折(gǔzhé)可损伤这些血管，从而导致骨坏死。第四十八页，共五十五页。编辑课件四部分骨折治疗(zhìliáo)方案建议行肱骨头置换。外翻嵌插型骨折和发于生骨质很好，能够复位并达到(dádào)安全可靠固定的年轻患者的骨折仍建议手术切开复位内固定。因其相对简单，预后较好。第四十九页，共五十五页。编辑课件四部分(bùfen)骨折锁定板治疗外展嵌插型四部分(bùfen)骨折第五十页，共五十五页。编辑课件外展嵌插型四部分骨折：钛缆穿过冈下、小圆肌和肩胛下肌的腱骨交界部位(bùwèi)后，收紧，8字固定大小结节，以加强大小结节固定的稳定性第五十一页，共五十五页。编辑课件人工(réngōng)肱骨头置换其手术指证为：①大于75岁；②合并症较多；③结节骨质条件差；④肩袖严重损伤；⑤术后无法配合制动。其相对禁忌症为年轻患者、伴活动性感染、腋神经损伤及骨质条件不佳导致关节(guānjié)盂假体底盘无法有效固定者（全肩关节(guānjié)置换）。人工肱骨头置换原