平度市医疗保障局医保政策考试题附答案

平度市医疗保障局医保政策考试题附答案1、乙方因改扩建等原因经登记机关批准停业的，应自登记机关批准之日起()个工作日内，向所在区(市)医疗保障经办机构报备，停业期间中止服务协议，重新开业需办理恢复手续。[单选题]*A.5B.6C.7(正确答案)D.82、除本协议第八十五条规定的情形以及因严重违法规行为终止或解除协议外，甲乙双方要终止协议，均须提前()天通知对方。[单选题]*A.30(正确答案)B.15C.10D.53、甲乙双方应当认真执行国家、省有关法律法规及本统筹地区社会医疗保险管理办法和各项配套政策规定，以及财政、卫生健康、()等方面规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务，保证参保人员享受合理必要的医疗和医保服务。[单选题]*A.医保政策B.医疗保障(正确答案)C.卫生监督D.居民医保4、对纳入医保医师信息管理的医务人员所发生的符合规定的医疗费用由()。非本定点机构医保医师发生的费用医保不予支付。[单选题]*A.甲方予以支付(正确答案)B.乙方予以垫付C.甲乙双方共同支付D.患者和甲方共同负担5、甲方应及时向乙方通报医保政策法规和管理制度、操作流程的变化情况，指导乙方开展与()相关的培训，完善医保相关内部管理制度，加强()管理。甲方接受乙方咨询，并对乙方提出的反馈意见及时研究答复。[单选题]*A.医保管理医保数据B.医保管理基础数据(正确答案)C.协议管理基础数据D.协议管理医保数据6、乙方在首次接诊外伤参保人时，应对受伤的()进行客观的记录(属于120、110等方式接诊入院的明确注明)。[单选题]*A.时间、地点、原因B.时间、地点、原因和伤情(正确答案)C.时间、地点、原因和事故现场D.时间、地点、目击证人7、()、理疗、康复、中医治疗等项目应有规范完整(理疗、康复类项目需有治疗计划、部位、时间等内容，中医类需有中医辨证和方式、部位、时间等内容)的治疗登记，并经患者、家属或受委托人(受委托人不得为乙方雇员或与乙方有利益关系人员)签字确认。[单选题]*A.治疗B.透析(正确答案)C.检查D.护理8、乙方应严格掌握各项化验、检查适应症，检查检验项目阳性率应当不低于()；应按照卫生健康部门规定充分利用参保人在其他定点医疗机构做的一般检查及特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。[单选题]*A.50%B.55%C.60%(正确答案)D.65%9、乙方应当设立()，负责门诊慢特病登记联网结算工作，接纳新增门诊慢特病患者，审核上传门诊慢特病电子病案并按规定保存档案信息。[单选题]*A.特殊窗口B.专用窗口C.专门窗口(正确答案)D.慢病窗口10、乙方应对定点在本机构享受特供药品待遇的门诊慢特病患者就医行为进行规范管理，对参保人()、()、()情况及()等信息准确性、完整性、合规性进行审核，严格执行特供药品相关用药规定，信息审核无误后上传结算。[单选题]*A.待遇资格接诊医师资质病历记载处方(正确答案)B.慢病情况接诊医师资质病历记载用药C.慢病情况接诊医师资质病历记载处方D.待遇资格接诊医师资质病历记载用药11、乙方为参保人提供医疗服务时，必须开具财政或()监制的正规医疗服务结算财政收据或发票，并附费用明细清单。[单选题]*A.税务部门(正确答案)B.医院C.医疗保障局D.卫健局12、关于信息变更，乙方名称、法定代表人、级别、地址、经营性质、机构类别、床位数量、银行结算账户等信息发生变化的，应在登记机关批准之日起()个工作日内，向甲方提交材料申请信息变更或重新申请签订服务协议。[单选题]*A.3B.5C.7(正确答案)D.1013、关于信息变更，乙方咨询电话、联系人等信息发生变化的，应在发生变更之日起()个工作日内向甲方报备。[单选题]*A.3B.5C.7(正确答案)D.1014、乙方因违规被医疗保障部门调查、处理期间，乙方提出终止协议的，甲方不予受理；有关信息发生变化的，仍需在规定时间内向甲方提交材料，在调查或处理结束之前，()办理信息变更。[单选题]*A.暂停B.暂缓(正确答案)C.停止D.可以15、甲乙双方应加强对医保医师等医务人员管理。乙方应做好本单位()的医疗保险政策业务培训等工作。[单选题]*A.医保医师(正确答案)B.医护人员C.医务人员D.全体人员16、甲方对医保医师实行信息管理。乙方应当按要求将在本机构执业且执业资格证在有效期内的医师基本信息及证件信息，上传至市医保医师管理系统和国家医疗保障信息业务编码数据库，医保医师资料应真实有效。医保医师信息发生变化的，应自确定变更之日起()个工作日内及时上传维护相关信息。[单选题]*A.3B.5C.7(正确答案)D.1017、乙方应执行()制度，为参保人员提供查询服务渠道，满足参保人价格和费用查询服务需求。[单选题]*A.明码标价(正确答案)B.价格透明C.费用透明D.费用公开18、关于权益监督，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和()的情况，乙方有权举报或投诉甲方工作人员的违法违规行为，向甲方提出合理化建议。[单选题]*A.履约(正确答案)B.执行C.服务D.考核19、甲乙双方应当采取多种方式开展医疗保险政策宣传，乙方应在()公布医保就医结算流程，为参保人员提供咨询服务。[单选题]*A.结算窗口B.单位门口C.明显位置D.显要位置(正确答案)20、关于宣传咨询，甲乙双方应当通过多种渠道公布()监督举报电话，及时受理、解决参保人员的投诉。[单选题]*A.医保基金(正确答案)B.违法违纪C.医保医师D.单位领导21、血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录()次消费，不得储存信息用于多次消费等违规操作。[单选题]*A.1(正确答案)B.2C.3D.当22、乙方为参保人提供生育医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗费用支付范围支付，其中()核发准生证明材料后的产前检查、住院保胎及并发症的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。[单选题]*A.医疗保障部门B.居委会C.卫生健康部门(正确答案)D.公安部门23、参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，由第三人负责的费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，以下说法正确的是：()[单选题]*A.乙方应按甲方先行支付有关规定执行(正确答案)B.由参保人自行负担C.由甲乙双方协商负担D.由参保人和乙方协商负担24、乙方在诊疗过程中，应尽可能使用医疗保险支付()项目，切实减轻参保人的负担。[单选题]*A.范围外B.范围内(正确答案)C.所有范围D.范围所包含25、乙方应加强门诊统筹签约管理，按要求与参保人签订()。无正当理由，不得拒绝参保人签约。[单选题]*A.门诊统筹服务协议(正确答案)B.门诊服务协议C.门诊统筹协议26、文本协议以参保人或其家属签名为准，其中家属代签约的应留存参保人及家属的身份证复印件。乙方应及时将()信息上传医保信息系统。[单选题]*A.参保人C.家属D.签约D.文本协议(正确答案)27、除市(区)已统一实行健康查体的人员外，乙方可为签约人每年安排()次基础查体(查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付)。[单选题]*A.1(正确答案)B.2C.3D.428、普通门诊每次开药量一般不超过()天，急诊不超过()天，慢性病一次开药量不超过一个月，其中，糖尿病、高血压视病情一次开药量可以延长至1-3个月。[单选题]*A.53B.105C.103D.73(正确答案)29、乙方应严格执行医疗保险出院带药规定。参保人员出院带药品种应当以治疗住院期间主要诊断疾病为主，带药量一般不超过()天用量，慢性病参保人员出院带药量一般不超过()天用量。[单选题]*A.1030B.710C.715(正确答案)D.101530、乙方应结合本机构现有的医疗资源开展临床诊疗，参保人确实因病情需要到院外其他依法合规设立的医疗机构进行各类检查治疗(含大型设备检查治疗)，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，乙方核准盖章的医疗保险范围内项目的费用，参保人先()，回该医院报销。[单选题]*A.垫付现金(正确答案)B.现金结算C.先行检查D.挂账31、乙方应当建立健全()制度，确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转往外院治疗的，乙方应按甲方相关规定及时办理。[单选题]*A.转诊B.异地转诊C.转诊转院(正确答案)D.异地转诊备案32、转往本统筹区域外医疗机构就诊的，经授权具有我市医疗保险异地医疗转诊资格的医疗机构填写()，并通过网上系统报甲方核准备案成功后，方可到市外诊疗。[单选题]*A《青岛市社会医疗保险转诊审核申请表》B《青岛市社会医疗保险市外转诊审核申请表》(正确答案)C《青岛市社会医疗保险市外转诊申请表》D《青岛市医疗保险市外转诊审核申请表》33、乙方应开通异地住院联网结算业务，并按有关规定为异地就医参保人员提供()的医疗服务，及时办理联网结算。[单选题]*A合理(正确答案)B准确C合规D必要34、离休人员、保健对象、门诊慢特病、门诊统筹参保人的门诊病历、治疗单、检查报告等，乙方应分类存放不少于()年并接受甲方审核监督；如乙方已实施电子化表达及记录的，应保存上述不能修改的()年以上的电子版材料；与参保人解除定点协议的，乙方档案保存时间不少于()年。[单选题]*A111B122C222(正确答案)D12135、乙方应严格执行集中带量采购政策，优先使用集中采购中选药品，不得以()、医疗机构用药品规数量要求、药事委员会审定等为由限制集中带量采购药品的合理使用。[单选题]*A费用超支B费用紧张C费用控制(正确答案)D费用预算36、乙方应当采取措施规范医保医师用药行为，按照()等原则选择药品；药品目录中最小分类下的同类药品叠加使用的，需提供充足依据。[单选题]*A先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型(正确答案)B先乙类后甲类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型C先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先缓(控)释剂型后常释剂型D先乙类后甲类、先注射制剂后口服制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型37、乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，按规定经()批准纳入医保支付范围。甲乙双方协商确定医保支付标准，并按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。[单选题]*A卫生健康部门B医保部门(正确答案)C税务部门D财政部门38、乙方为非营利性医疗机构的，开展新增医疗服务价格项目，须经()批准并明确项目名称、内涵及收费等信息。未经核准的医疗服务项目不得向患者收费，更不得纳入医疗费用结算。[单选题]*A医保行政部门(正确答案)B医保部门C卫生健康部门D财政部门39、乙方应积极配合甲方为属于贫困人口范围的参保患者提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“()”。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具医疗收费专用票据，票据使用管理应符合相关规定。[单选题]*A一站式服务、一单制结算、一窗口办理B一窗口办理、一站式服务、一单制结算C一站式服务、一窗口办理、一单制结算(正确答案)40、乙方为住院定点医疗机构的，甲方按规定()住院、门诊慢特病结算病历。经抽审认定的违规问题，按照同比例放大进行扣除或追回，月份结算扣拨违规费用=当月申请拨付费用×抽审病例中违规费用/抽审病例应拨费用。[单选题]*A随机审核B专项审核C专家审核D比例抽审(正确答案)41、乙方违反基本医疗保险法律法规规章等规定的，构成欺诈骗取医疗保险基金违法行为的，甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门按照()及医疗保障部门相关规定进行行政处罚。[单选题]*A《中华人民共和国刑法》B《中华人民共和国社会保险法》(正确答案)C《中华人民共和国保险法》D《中华人民共和国民法典》42、对乙方违反医疗服务协议有关规定和具有欺诈骗取医保基金违法违规行为的医保医师，甲方可视情节严重程度，分别给予()、通报批评、暂停医保服务、取消医保服务等处理，并将违法违规违约行为通报卫生健康行政部门，或按照有关规定处理。[单选题]*A约谈(正确答案)B谈话C警告D罚款43、乙方财务会计账目处理应在双方确认其分担资金数额后()个工作日内完成，并将调整财务会计账目复印件等证明材料加盖单位公章报送甲方确认。对于不按医保协议和财务会计制度规定及时处理账目的，根据情节轻重，给予调减下年度医保总控指标、中止协议直至解除医保服务协议处理。[单选题]*A10B15(正确答案)C20D3044、甲方审核中发现乙方发生的费用不符合医保支付规定的，应当告知乙方并说明理由。乙方应当在()个工作日内向甲方做出反馈，逾期不反馈的，甲方可认定为无异议，对核实的违规费用或超过反馈期限无反馈的费用，甲方有权按规定进行拒拨或追回。结算费用不足抵扣的部分，乙方应当在收到相关文书之日起()个月内缴清。[单选题]*A53(正确答案)B75C55D7345、在协议履行期内，乙方某科室有()名及以上医师被甲方暂停或终止医保结算资格的，甲方科暂停或终止购买该科室提供的医保医疗服务。[单选题]*A一B两(正确答案)C三D四46、乙方因存在违法违规或违约行为被解除服务协议的，以及解除协议后通过变更名称、地点、法人等信息后重新取得《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》等证照的，甲方()年内不受理其医保定点申请，不与乙方签署协议。[单选题]*A1B2C3(正确答案)D547、乙方规划内一体化管理的村卫生室承担社区业务的，以下说法正确的是：[单选题]*A由乙方提出申请，甲方与村卫生室签订补充协议B由乙方提出申请，甲方与乙方签订补充协议(正确答案)C由乙方提出申请，甲方备案后，乙方与村卫生室签订补充协议D由乙方直接按规定纳入协议管理48、经查实，乙方具有骗取医保基金等违规行为，甲方可视情节严重程度提请有关部门将下列()人员纳入“失信联合惩戒对象名单”：[单选题]*A乙方法定代表人(负责人)B实际控制人C直接责任人员D以上选项均是(正确答案)49、以下情形视为挂床住院，最恰当的答案是：[单选题]*A无医疗床位收治参保人住院的B有床位但无住院迹象的C现场稽核时不在床，且治疗室无摆药、医疗文书不完整不及时的D以上选项均是(正确答案)50、乙方是乡镇卫生院，且辖区内有一体化管理的村卫生室的，须对村卫生室执行医疗保险政策情况负有监督、指导和管理的责任。一体化管理的村卫生室如果发生任何违反医疗保险政策或定点医疗机构服务协议条款情形的，正确的处理是()：[单选题]*A由甲方对村卫生室依照协议进行处理B由乙方对村卫生室依照协议进行处理C由甲方对乙方依照协议进行处理，乙方再对一体化卫生室做出处理D甲方可对乙方及相关村卫生室做出相应处理(正确答案)51、甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改()*A未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的(正确答案)B未按本协议规定进行医疗费用结算的(正确答案)C工作人员违反工作纪律规定的(正确答案)D其他违反基本医疗保险法律、法规的行为(正确答案)52、关于社区定点医疗机构，乙方有下列行为之一的，或违反社会医疗保险有关规定，涉及违规金额占稽核当期医保应付费用0.5%(不含0.5%)以下的，甲方按规定追回相关违规费用，并视情节对乙方做出约谈、限期整改、纳入年终考核的处理。()*A医疗保险宣传与政策规定不符的(正确答案)B机构名称、法定代表人、单位所有制形式、诊疗科目、地址、医保医师、医保护士等未按规定进行医保备案或发生变化未及时办理变更手续的(正确答案)C机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化，不符合规定条件的(正确答案)D医保医师变更执业备案地点，仍以该医保医师名义上传结算医保费用的(正确答案)53、关于门诊定点医疗机构，乙方在服务过程中，有以下行为之一的，由甲方责令限期30日整改，并视情节轻重，暂停社保卡拨付业务、暂停社保卡刷卡和拨付业务：()*A定点管理人员和POS机操作人员未经培训上岗的(正确答案)B营业期间无医师、护士在岗的(正确答案)C未按要求向甲方上传诊疗明细的(正确答案)D按规定装订、保管单据存根和刷卡凭证存根等相关资料的(正确答案)54、关于住院定点医疗机构，乙方有下列行为之一的，甲方可对乙方作出限期整改或者暂停新增相关医保业务，纳入年度考核，追回相关违规费用的处理。()*A违规金额低于稽核当期医保应付费用总额5%(含5%)的，或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额低于20000元(含20000元)的，给予限期整改。(正确答案)B违规金额占稽核当期应付费用总额5%-10%(含10%)的，或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额20000-50000元(含50000元)，给予暂停新增相关医保业务1个月。(正确答案)C违规金额占稽核当期应付费用总额10%-15%(含15%)的，或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额50000-100000元(含100000元)，给予暂停新增相关医保业务6个月。D违规金额占稽核当期应付费用总额15%-20%(含20%)的，或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额100000元以上的，给予暂停新增相关医保业务6个月；违规金额占稽核当期应付费用总额20%-30%(含30%)的，给予暂停新增相关医保业务9个月。(正确答案)55、关于社区定点医疗机构，乙方有下列行为之一的，或违反社会医疗保险有关规定，涉及违规金额占稽核当期医保应付费用20%及以上的，甲方按规定追回相关违规费用，对乙方给予暂停新增相关医保业务12个月的处理。()*A使用无医师、护士执业资格的人员为参保人提供医疗、护理服务的。(正确答案)B通过伪造、篡改证明材料办理医保医师、医保护士等备案的。(正确答案)C未经参保人同意，擅自为参保人办理门诊统筹、门诊慢特病等医疗保险业务，使参保人被签约、被消费的。(正确答案)D未严格执行医保医师管理规定，使用无医保服务资质的人员为参保人诊治的。56、关于社区定点医疗机构，乙方有下列行为之一的违反社会医疗保险有关规定，涉及违规金额占稽核当期医保应付费用5%-20%(不含20%)的，甲方按规定追回相关违规费用，对乙方给予暂停新增相关医保业务9个月的处理。()*A未按照甲方要求进行信息网络平台建设、实现信息系统对接，未及时安装有关医保业务管理软件以及收费管理、药品管理、财务管理等软件，未对收费管理、药品管理、财务管理软件联网的；(正确答案)B未按甲方规定及时、真实、准确、完整提供纸质或电子资料的；(正确答案)C超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；(正确答案)D在药房(药库)内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；(正确答案)57、乙方发生第七十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失或社会影响严重的，或乙方有下列违约情形之一的，甲方做出解除协议处理，对已支付的违规费用予以追回。()*A采取伪造、篡改申请资料等不正当手段取得协议定点的。(正确答案)B虚记费用的。(正确答案)C伪造、变造、隐匿医疗文书、财务资料、药品(医用耗材)采购单据的。(正确答案)D拒绝、阻