勃起功能障碍治疗进展

关于勃起功能障碍治疗进展第1页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三病因治疗及改变危险因素：药物激素以及生活方式口服药物 性咨询和性教育局部治疗手术治疗ED缓解/患者满意图B:ED治疗要点(除非禁忌)阴茎海绵体注射经尿道前列腺素E1真空缩窄装置治疗无效治疗无效治疗无效第2页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三勃起功能障碍(ED)的治疗非侵入性治疗

-去除致病原因

-心理咨询和/或心理治疗

-口服药物治疗

-负压环缩装置(VCD)侵入性治疗

-尿道给药

-阴茎海绵体内注射血管活性药物

-阴茎假体植入

-阴茎静脉/动脉手术1.LueTF.Impotence:apatient’sgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol1990;8:67-74第3页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三心因性性心理治疗口服药物治疗局部用药治疗(外用或尿道内给药阴茎海绵体内注射血管活性药物心因性和器质性ED的治疗方法器质性口服药物治疗局部用药阴茎海绵体注射负压吸引雄激素替代手术)第4页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第5页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三心因性勃起障碍第6页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三心因性ED的性心理治疗Ÿ夫妇性教育Ÿ夫妇协作共同配合Ÿ明确病因对因治疗Ÿ针对勃起障碍联合进行治疗Ÿ行为治疗+心理治疗第7页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三治疗ED的药物分类平滑肌松驰药罂粟碱硝酸甘油血管活性肽前列腺素E1a肾上腺素能酚妥拉明受体抑制剂育亨宾第8页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三治疗ED的药物分类药物作用机理药物磷酸二酯酶5抑制剂昔多芬中枢神经系统激动剂阿朴吗啡五羟色胺受体抑制剂曲唑酮内分泌药物雄激素溴隐亭第9页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三勃起的机制第10页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三口服药物昔多芬育亨宾酚妥拉明阿朴吗啡第11页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可对心脏有益---万艾可最新文献回顾第12页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三英国处方应用万艾可安全性监测

(PEM)研究

由英国药物安全研究所实施第一个观察在临床实际条件下应用万艾可的安全性，特别是CV事件分为两期一期：短期内(第一次处方后5个月内)5000人二期：12个月随访

20000人第13页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三PEM研究第一期研究得到5601位患者的有效数据观察对象： 主诉ED患者首次处方 9/98-3/99 平均随访期： 4.9月 平均年龄： 57岁(18-69岁)第14页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三PEM研究第一期研究结果 心梗发病率 死亡率

(致死或非致死) (所有原因) (/100人年) (/100人年)万艾可 0.265 0.675普通人群 0.260 0.600

85%的患者报告有效3个月后，86%的患者仍继续治疗治疗的第一个月无心梗、中风或死亡首剂万艾可不引起严重不良事件未发现新的不良事件第15页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可对心梗和死亡发生率研究结果

82个临床研究的心梗和死亡发生率样本 发生率/100病人年病人年 心梗 死亡安慰剂组 1.17 0.73西地那非双盲组 1.35 0.81西地那非开放组 0.48 0.26第16页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三结 论使用万艾可的病人与普通人群比较研究表明；

万艾可不增加心梗发生率和死亡率第17页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可延长慢性稳定性心绞痛ED患者踏车运动中出现限制性心绞痛的时间双盲、安慰剂对照研究(西地那非vs安慰剂：n=56，52)慢性稳定性心绞痛的患者平板运动前1小时服用100mg西地那非或安慰剂结果：西地那非组患者出现限制性心绞痛和心绞痛的时间分别推迟了19.9±9.6S(CI，0.9-38.9,P=0.04)31.7±10.7S(CI10.5-53.0,P=0.0039)----KimM.Fox,PatrickT.S.Ma,StephenD.Nash,MatyasKeltai,AHAannualmeeting,Nov.11-14,2001第18页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力---E.Bocchi等，EuropeanHeartJournalSuppl.Sep.2001,结论：对慢性心衰患者，西地那非除了可以改善患者的勃起功能外，对患者的运动耐力有益(n=18)第19页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可降低先天心脏病儿童的肺动脉阻力(n=11)静脉应用西地那非(万艾可)和先天性心脏病儿童的肺血管阻力----I.Schulze-Neick等，EuropeanHeartJournalVolume22,Abstr.Suppl.September2001第20页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三其它文献西地那非治疗缺血性心脏病患者ED的疗效和安全性(11个研究荟萃分析) ----C.RichardConti等，TheAmericanJournalofCardiology,Mar.1999万艾可治疗心血管疾病患者ED的疗效和安全性(Abstract)(西地那非vs安慰剂，n=136,88) ----AmeM.Olsson,Carl-AxelPersson;JACC,Feb,2000

结论：西地那非明显改善缺血性心脏病 (未服硝酸酯类)患者的勃起功能， 且耐受性良好。第21页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三其它文献(续)严重冠状动脉疾病的ED患者口服西地那非对循环系统、肺及冠脉血液动力学的影响(n=11)---HowardCHermann等,Circulation(Suppl.),Nov.1999结论：口服西地那非对严重冠状动脉疾病的患者无心血管不良影响，且可加强腺苷酸的冠脉灌注作用西地那非对PDE5的急性抑制加强了慢性心衰患者血流介导的血管扩张作用(n=45)----StuartD.Katzetal,JACC,Sep.2000西地那非与人冠脉血管功能(n=25)----JulainPJHalcoxetal,AHA,2001结论：西地那非对PDE5的抑制作用使心外膜冠状动脉扩张，且选择性地改善冠脉循环的内皮功能。第22页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可®剂量-疗效研究25%62%74%82%80%010203040506070809010025mg50mg100mg200mg报告治疗改善勃起的患者百分比（%）治疗组安慰剂第23页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可：最佳疗效建议必须有视觉/触觉等性刺激下方能有效服用后30分钟起效，4小时内均有效若50mg效果不佳，可增加至100mg空腹服用（尤其避免与高脂食物同服）严禁与亚硝酸类药物同服酒精对勃起不利，用药前避免过量饮酒鼓励患者回访、告诉患者正确的服用方法药品渠道-正规医院的才是真品Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.Availableonrequest.第24页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的研究进展

第25页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

阴茎勃起的血液动力学机制第26页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三cGMPspecificproteinkinaseNonadrenergicNoncholinergicCavernousnerveEndothelialcellGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+SmoothmusclerelaxationNOL-ArginineOxygenSexualStimulationSmoothmusclecell第27页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三抑制磷酸二酯酶活性作为治疗的靶点已有30多年了。如：茶碱和咖啡因环核苷是第二信史 调节/影响细胞的反应磷酸二酯酶 能够水解环核苷(cGMP,cAMP)的酶磷酸二酯酶是什么？第28页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三磷酸二酯酶亚型的分布PDE亚型组织分布PDE1大脑、心脏、骨骼肌、肝脏、血管肌、内脏肌肉PDE2肾上腺皮质、海绵体、心脏、内脏肌肉、大脑、骨骼肌PDE3海绵体、心脏、血管和内脏肌肉、血小板、肝脏、肾脏PDE4大脑、睾丸、甲状腺、肾脏、肺、骨骼肌、血管和内脏肌肉PDE5海绵体、血管和内脏肌肉、血小板PDE6视网膜PDE7骨骼肌、心脏、淋巴细胞PDE8广泛分布：睾丸，卵巢，肠等PDE9广泛分布：最主要在脾、小肠和大脑PDE10大脑、睾丸、甲状腺PDE11骨骼肌，心脏，血管和内脏肌肉（海绵体，前列腺），垂体腺，睾丸，肝脏和肾脏第29页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的机理第30页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三cGMPspecificproteinkinaseNOGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+Smoothmusclerelaxation5'GMPPDE5PDE5InhibitorCavernousnerveEndothelialcellNOL-ArginineOxygenNonadrenergicNoncholinergicSexualStimulationSmoothmusclecell第31页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三三种磷酸二酯酶5抑制剂的分子结构式SildenafilVardenafiltadalafilNHNNOOCH3OOHHNHNNNCH3OSNNOOCH3CH3NHNNNCH3OOCH3SNNCH3OOCH3OCH3第32页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

Sildenafil,vardenafilandtadalafil

对PDE1–6的抑制效果比较SáenzdeTejadaI,etal.IntJImpotRes2002;14(Suppl4):S57.AbsP-081

SelectivityRatiovsPDE5Family&Gene tadalafil Sildenafil VardenafilPDE1 a 20,000 290 630 b 21,000 1,100 5,000 c 11,000 110 460 PDE2 a 49,000 19,000 72,000 PDE3 a 38,000 12,000 7,700 b 18,000 17,000 15,000 PDE4 a 30,000 6,000 46,000 b 22,000 5,800 33,000

c 23,000 5,200 34,000

d 13,000 3,600 16,000 PDE5 1 1 1PDE6

780 7 3第33页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Sildenafil,vardenafilandtadalafil

对PDE7–11的抑制效果比较 SelectivityRatiovsPDE5Family&Gene tadalafil Sildenafil Vardenafil

PDE7 PDE8 PDE9PDE10PDE11aaaaa

47,00030,00019,0009,0001422,00019,0005403,1001,500200,000310,0003,60012,100640SáenzdeTejadaI,etal.IntJImpotRes2002;14(Suppl4):S57.AbsP-081第34页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三万艾可的应用概况5年前,万艾可开始临床应用目前已有117个国家的2000余万ED患者使用过万艾可（sildenafil)有效率从前列腺癌根治术后患者的43%到神经性疾病患者的85%，平均达82%需空腹服用服后需要有性刺激有活动期心血管疾病及服用硝酸酯类药者禁用第35页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三vardenafil和tadalafil

的研究进展根据初步的研究显示：vardenafil和tadalafil有着与万艾可相似的效果。但有关它们的不良反应，目前还缺乏长期使用和在高危人群中使用的资料。第36页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Cialis™（tadalafil）的

体内代谢在P450的同工酶CYP3A4作用下，Cialis™（tadalafil）在体内转化成儿茶酚在已观察的浓度下，它的代谢物不再有活性GiulianoF,etal.EurHeartJSupplements2002;4(SupplH):H24–H31第37页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三tmax=达到最大浓度的时间;

Cmax=最高血浆浓度;t1/2=半衰期参数Cialis™Viagratmax(h)2.0<1.0Cmax(µg/L)378t1/2(h)17.53-5Cialis™（tadalafil）在体内的药物动力学PattersonB,etal.

IntJImpotRes2001;13(Suppl5):S63Cialis™吸收快，分布在组织，主要在肝脏清除。第38页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三食物对Cialis™（tadalafil）的药物动力学影响350时间(h)024487296120144050100150200250300空腹进食Cialis™的血浆浓度

(µg/L)PattersonB,etal.ESSIR2001进食不影响Cialis™吸收的速度和程度第39页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Cialis™（tadalafil）20mg服用24小时后对成功插入的影响*与安慰剂比P<0.0014973

*成功插入的百分比Porst,etal.Urology2003.Inpress安慰剂

(n=173)Cialis™

(n=175)第40页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Cialis™（tadalafil）20mg服用24小时后对完成成功的性交的影响*与安慰剂比P<0.001成功完成性交的百分比Porstetal.Urology2003.Inpress.3157

*安慰剂

(n=173)Cialis™

(n=175)第41页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三服用Cialis™（tadalafil）20mg30分钟内达到成功勃起百分比Padma-NathanH,etal.JUrol2001;165(Suppl):224.Abs923325201020304050607015161718192021222324252627282930成功性交的累积百分比时间(分钟)Cialis™20mg安慰剂第42页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三与治疗相关的常见副反应

安慰剂 Cialis™

事件

(%)

(n=379) (n=724)头痛 5.5 14.5消化不良 1.8 12.3背部痛 4.2 6.5肌痛 1.8 5.7鼻炎(鼻充血) 3.2 4.3血管扩张(潮红) 1.6 4.1头晕 1.8 2.3在Cialis™（tadalafil）组，由于出现的副反应而停止用药的病人(2.3%)很少，与安慰剂组(1.3%)相比无显著性差异。BrockG,etal.JUrol

2002;168:1332–1336第43页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三小结Cialis™（tadalafil）是一种有效的、选择性的磷酸二酯酶5抑制剂Cialis™（tadalafil）的药代动力学不受进食的影响。Cialis™（tadalafil）主要通过CYP3A4系统代谢，但不会抑制或诱导它的活性。Cialis™（tadalafil）20mg服用24小时后仍有效。第44页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三甲磺酸酚妥拉明治疗阴茎勃起功能障碍疗效和安全性研究第45页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三研究日期和研究单位1999年8月至2000年6月上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属瑞金医院复旦大学医学院附属中山医院第46页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三研究目的

评价患有各种原因勃起功能障碍中国男性在性生活前约1小时口服甲磺酸酚妥拉明分散片/胶囊治疗阴茎勃起功能障碍的有效性和安全性第47页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三试验设计（1）多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究甲磺酸酚妥拉明分散片组:甲磺酸酚妥拉明胶囊组:安慰剂组为1:1:1第48页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三试验设计（2）治疗期（0周～8周）随机分组后接受试验药和对照药，分别在0、2、4、8周末进行随访病人每两周至少有三次尝试性生活，每次服一粒药（40mg），每周不超过4粒，每2周不得少于3粒。病人通过性功能记事表记录其用药和性功能情况8周末完成试验，并记录治疗后性功能情况、体检、实验室检查第49页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三ED病因片剂组/胶囊组:安慰剂组为P>0.05第50页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三疗效评估指标

IIEF中问题3和4的总分变化<=0为无效，1为稍进步，2-4为好转，>=5为显效

临床总有效率为好转率和显效率之和总有效率第51页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三总有效率片剂组/胶囊组:安慰剂组疗效比为P<0.05第52页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三总评估及性交满意率第53页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三副反应发生例数

片剂组胶囊组安慰剂组总数13/8012/794/82鼻塞9(11.25%)6(7.59%)1(1.22%)头晕0(0.00%)2(2.53%)4(4.88%)恶心呕吐1(1.25%)2(2.53%)1(1.22%)心跳加速2(2.50%)1(1.27%)0(0.00%)面色潮红1(1.25%)0(0.00%)0(0.00%)皮疹0(0.00%)1(1.27%)0(0.00%)第54页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三酚妥拉明的药理学

酚妥拉明是一种α受体非选择性阻滞剂，可阻滞神经节前α2受体及平滑肌膜表面的α1受体，导致平滑肌细胞Ca2+外流，K＋内流，引起海绵体平滑肌舒张，同时，酚妥拉明还具有扩张阴茎小动脉的作用，从而改善了阴茎勃起状况。**TraishAIntJImpotRes1998;10:215-223.

第55页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三本次试验的疗效评价研究主要通过国际权威的IIEF表衡量ED患者经药物治疗之后有无症状改善。通过空白对照以排除可能存在的其他偏倚因素。根据主要疗效指标：甲磺酸酚妥拉明分散片80例与甲磺酸酚妥拉明胶囊79例临床有效率分别为67.57%和61.97%；安慰剂组为82例，有效率为45.33%。用药组和对照组比较，疗效有显著性差异（P<0.05）。这一结果和国外试验结果相似。国外试验组和对照组的有效性分别为60％和40％*。*WagnerGIntJImpotRes.1994;6:D78.第56页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三部分病人疗效不佳的原因患者可能患有较为严重的勃起功能障碍患者对该药不敏感药物剂量不够第57页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三酚妥拉明治疗ED小结是一种治疗阴茎勃起功能障碍的有效而安全的药物，其作用机理为α1和α2受体的竞争性抑制合并用药作海绵体注射治疗2002年报道很多国家已经用作治疗ED治疗有效率约60%，特别适用轻型ED用药剂量40毫克-80毫克价格适中副作用少第58页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三血管活性药罂粟碱酚妥拉明前列腺素E1Moxisylyte血管活性肽第59页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三阴茎海绵体注射(ICI)第60页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三经尿道给药治疗ED第61页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三血管活性药物应用的反指征镰刀细胞贫血白血病抗凝治疗HIV或肝炎等传染病有阴茎异常勃起病史第62页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三性腺功能低下症的病因促性腺激素低下性腺功能低下症药物垂体肿瘤先天性疾病Pradet-willi综合症第63页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三性腺功能低下症的病因高促性腺激素性腺功能低下症睾丸发育不良先天性疾病双恻睾丸切除第64页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三雄激素治疗ED适应症PADAM症状评分血清总睾酮、游离睾酮及白蛋白结合睾酮低ED伴性欲及性唤起减退没有用药反指征可考虑联合因素第65页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Andriol®安特尔®对性腺机能低下男性的性意念和性唤起的剂量依赖效应O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.01第66页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三负压吸引治疗示意图第67页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三VCD治疗的优缺点优点非药物治疗费用省按需使用缺点不方便副作用效果不确定第68页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三VCD治疗的副作用阴茎冷麻木75%不射精(干性射精)50%性高潮感觉改变25%血肿淤血15%性高潮时不适9~11%第69页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三阴茎假体手术示意图第70页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三假体植入的并发症机械故障感染(3%-5%)疼痛、感觉减退第71页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三动脉转流重建术适应症：阴茎动脉损伤等病变不包括动脉硬化方法：腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合并发症：异常勃起吻合口梗阻第72页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三 前列腺素E1乳膏(BEFAR)

治疗ED的有效性和安全性第73页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三背景简介前列腺素E1乳膏(PGE1Cream)，商品名为比法尔(BEFAR)，是一种经特别研制可使PGE1快速穿透龟头皮肤进入海绵体，以治疗男性勃起功能障碍的药物。本研究药物由尼克美制药有限公司(Nexmed)生产，每支药物剂量为0.4%PGE1乳膏250mg(含PGE11mg)，经国家SDA批准进行II期临床研究。第74页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三比法尔(BEFAR®)一种新的治疗ED的外用药物第75页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三比法尔®乳膏前列腺素E1乳膏独有乳膏配方“尼速特”(NexACT®)—尼克美透皮吸收新技术定量给药器=250毫克乳膏剂量=每支含1.0毫克前列腺素E1第76页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三比法尔(BEFAR®)第77页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三透皮吸收增效剂：尼速特(NexACT)Dataonfile,NexMedInc.第78页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三透皮吸收增效剂：尼速特(NexACT)Dataonfile,NexMed,