疟疾流行病学培训课件

疟疾疟疾在非洲是头号杀手，每年全世界有5亿人疟疾发病，90%在非洲，每年死亡的人数超过200万，一半以上是5岁以下的儿童，在非洲疟疾所致儿童的死亡率很高。疟疾平均每30秒钟死亡一个儿童，疟疾是一个非常严重的问题。疟疾对非洲的GDP，每年损失1.3个百分点疟疾在非洲不仅仅是一个卫生和健康的问题，也是经济问题、社会问题，有的时候还是政治问题，(非洲总统大选，一般都要承诺对疟疾的治疗，他下一个任期应该怎么做，应该采取哪些新的措施，更有效的措施来做疟疾防治，所以疟疾在非洲的影响是非常广泛的)。

疟疾流行病学和流行现状我国和我省疟疾流行现状全球疟疾流行现状我国疟区分层及其流行特征流行形势流行因素流行因素传染源自然因素流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。易感人群传播媒介社会因素Textinhere基本环节两个因素相素影响相互作用流行因素一、传染源

现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。现症病人是指有临床症状者，有明显的疟原虫血症。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。流行因素一、传染源传染性时间末梢血液中配子体出现时间，各虫种不同。间日疟原虫配子体一般在无性体出现2～3天后出现，但复发病例出现更早恶性疟原虫配子体在无性体出现7～10天后出现。配子体在末梢血液中存在的时间比无性体短，无免疫力患者的存在时间约占整个病程的40％。流行因素一、传染源传染性时间

影响配子体传染性的因素1.蚊媒吸入配子体的数量一般认为，蚊媒吸入配子体数量愈多，感染性愈强。为了确定在末梢血液中有多少配子体才能使按蚊获得感染，每µl血中配子体数在10个至几百个之间均可使按蚊感染，只查见1个配子体亦可感染。2.配子体的成熟程度恶性疟原虫配子体在血液中存在2天后才能成熟，间日疟原虫则需3天。复发病人往往在临床症状出现的当天，甚至在症状出现之前，血液中就出现了成熟的配子体。3.雌雄配子体的比例一般认为雌雄配子体的比例为8比1时，蚊媒受感染的机会较大。4.配子体的“素质”流行因素一、传染源疟原虫寿命恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达50年。流行因素二、传疟媒介按蚊是传播疟疾的唯一媒介，但并非所有按蚊都能作为媒介。400多种按蚊中有67种可自然感染子孢子疟疾传播中起重要作用的按蚊只有27种，每个地理区域一般有1种媒介，最多有3～4种。在我国，60余种按蚊中较重要的传疟媒介有中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊等4种。能够作为传播媒介的按蚊，首先必须吸人血，对疟原虫有一定的敏感性，其次必须有相当的密度和足够长的寿命。流行因素流行因素二、传疟媒介叮人习性:叮咬频率

嗜血习性叮咬频率：取决于温度，一般每2天吸血1次完成1个生殖营养周期嗜血习性分为嗜吸人血、嗜吸动物血和兼吸人、动物血三种类型越嗜吸人血越可能成为高效的传疟媒介中华按蚊的人血指数一般为0.05左右海南省微小按蚊的人血指数曾达0.80以上，而大陆各地则较低，一般在0.10左右，且有越向北越低的趋势。按蚊吸血的趋向性是比较稳定的，但当按蚊嗜好的吸血对象明显减少或寻觅不到时，趋性有可能发生改变。流行因素二、传疟媒介敏感性

按蚊对疟原虫感染率的高低，由按蚊本身的敏感性来确定，亦受疟原虫的传染性所影响不同按蚊对疟原虫的敏感性有差异，而同种按蚊对不同种疟原虫的敏感性也有差别。另外，某些按蚊在实验条件可感染疟原虫，但受嗜血习性、寿命等因素所影响，在自然界并不能成为传疟媒介。如华北地区的帕氏按蚊人工感染率可高达81.8％，但因其与人接触少或不接触而没有流行病学意义。流行因素二、传疟媒介种群数量

种群数量大、分布广泛的按蚊，即使对疟原虫的敏感性较低，有时也可以对流行起着主导作用，如中华按蚊由于偏吸畜血，一般认为不是高效的传疟媒介，但其种群数量大，依然是我国北纬33o以北地区的传疟媒介，且常造成疟疾大流行。一个地区传疟媒介的数量变动，常是决定当地疟疾流行盛衰的重要因素。海南省疟疾流行高峰明显地随着主要传疟媒介密度高峰而转移。在大规模抗疟之前，微小按蚊4～5月份密度高峰后，出现5～6月的发病高峰。微小按蚊基本消灭以后，发病率大幅度下降。媒介数量可用叮人率来表示，叮人率愈高，媒介的传疟作用愈大。流行因素二、传疟媒介寿命

按蚊寿命是影响其传疟能力的重要因素。疟原虫在蚊体内发育成具有感染性的子孢子需要一定的时间，即孢子增殖期。所以蚊种寿命必须长于疟原虫的孢子增殖期才能具有传播作用个体寿命可以存活天数来计算，但在流行病学上有意义的是种群寿命。种群寿命可用按蚊每天存活率来衡量。每天存活率越高，越是高效的媒介，因为每天存活率高，即具有传染性寿命的蚊数亦多，假定孢子增殖期为12天，当每天存活率为90％时，存活到具有传染性寿命的蚊数为原先总数的28％；而每天存活率为50％，能活到起传播作用的蚊数仅为原先总数的0.02％杀虫剂室内滞留喷洒，其目的不仅是减少按蚊种群数量，更重要的是降低按蚊的每天存活率，即缩短其寿命，对于嗜吸人血的蚊种，每天死亡率达到40%～50％才能认为滞留喷洒有效，而对非稳定性疟区嗜吸动物血的蚊种，每天死亡率只要达到20%～25％即认为有效。流行因素三、易感性和免疫力不同种族、性别、年龄和职业的人，对4种疟原虫都是易感的疟疾的免疫只是带虫免疫，即随着体内疟原虫的消失，免疫力亦告消失。现已查明，即使机体内疟原虫消失之后，抗体在体内还能保持一段时间，并证明有保护性抗体存在疟疾的免疫有种、株的特异性，如从外地输入同种异株疟原虫，也有可能引起暴发流行疟疾免疫力随疟区性质的不同而有明显差别。流行因素三、易感性和免疫力配子体的产生受机体免疫力的限制。在高疟区儿童是主要传染源，低疟区各年龄组配子体率常无显著差异。妊娠期的妇女免疫力较低，对疟疾易感。而母亲通过胎盘传递给胎儿的免疫力只能维持6～9个月。脾肿率也是疟疾免疫应答的一种表现，高、中疟区儿童脾肿率均高于成人，而低疟区成人和儿童脾肿率没有显著差别。个体遗传素质对疟原虫感染的反应程度，有很大差异。镰状红细胞症患者（即HbAS，具有异常等位基因者）、地中海贫血患者、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6－PD）缺乏者亦不易感染恶性疟或感染后表现的症状轻微。不同性别和职业的人感染率差异流行因素四、自然因素地形气温

气温条件决定疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短。在16℃～30℃之间，气温愈高，疟原虫在蚊体内发育愈快。低于16℃或高于30℃时，其发育速度均变慢。间日疟原虫子孢子在临界气温14.5℃时发育成熟需要105天，恶性疟原虫和三日疟原虫子孢子的临界气温均为16℃，其成熟时间分别为111天和144天

湿度

相对湿度在60％以上，按蚊都能发育，60%～85％为最为适宜，太高或太低均不利于按蚊生存，在相对湿度低而气温高时，按蚊较易干燥致死。雨量

流行因素五、社会因素

经济水平、文化教育、科学技术行为因素

经济开发、工程建设、社会动乱，大批无免疫人群进入疟区或从外地输入传染源；旱田改水田，水库的兴建，蚊虫孳生地扩大，使按蚊数量增加；农业机械化使牲畜大量减少，增加按蚊叮人机会，这些原因都可以加速疟疾传播，甚至引起暴发流行。另一方面经济水平的提高、文化教育和科学技术的发展，可加快疟疾流行的控制和消除。此外，住房和环境卫生条件的改善，卫生知识的普及，生活水平和医疗水平的提高，对控制疟疾流行都有一定的作用。流行形式地方性流行指疟疾经常存在于一定的地区，发病虽有季节性波动，但年度变化不大。暴发性流行指在一定地区内，发病在短期内成倍增加，超过常年的水平。如果暴发性流行规模很大，超出原有的地方性疟区的范围，使原来无疟区出现了流行，称为大流行。流行形式暴发性流行流行种类：暴发性流行是剧烈的疫情波动，有周期性和非周期性两种。前者是指每经一定间隔时间（5～20年不等）发生一次暴发流行；后者是指由任何原因偶尔引起的暴发流行。流行原因输入传染源无免疫力人群进入疟区传播媒介输入媒介按蚊数量增加5.按蚊嗜血习性改变6.气象条件的改变流行形式暴发性流行过程流行前期（疫势增进期）一般为1～2个月，在温带或亚热带可断续绵延数年，新感染病例逐渐增多。

高峰期病例骤然成倍增加，疟原虫率急剧上升，但脾肿率上升较慢。流行后期（疫势衰退期）病例多系复发，人群有一定免疫力，疟原虫率下降，但脾肿率常较高。流行间歇期此期可短至数年，长至10余年，居民发病率、疟原虫率和脾肿率逐渐降到较低水平，人群免疫力也逐渐减退。流行形式地方性流行地方性流行是指疟疾在一个地区经常存在，发病虽有季节性波动，但年度间疫情处相对稳定状态。疟区划分方法年发病率划分

＜5％为低度疟区5％～20％为中度疟区＞20％为高度疟区按疟区性质划分

稳定性疟区：指某些流行因素如按蚊密度或自然条件的一般变动，对流行过程不产生重大影响，此类地区流行程度高，即使媒介密度很低也能维持传播，但居民免疫力高，不容易出现暴发性流行；非稳定性疟区：可出现有按蚊而无疟疾现象，媒介数量常常是流行程度轻重的决定性因素。当前我国疟区分层及其流行病学特征根据当前我国各地的疟疾流行现状，卫生部发布《2006～2015年全国疟疾防治规划》中将我国疟区划分为高传播地区、疫情不稳定地区和疫情基本控制地区。当前我国疟区分层及其流行病学特征高传播地区云南的边境地区、海南的中南部山区是高传播地区。除间日疟、恶性疟、三日疟外，偶尔还有卵形疟报告恶性疟比例高，混合感染亦多。传播季节9~12个月。微小按蚊和大劣按蚊为主要媒介。当前疟疾流行仍较严重，间日疟、恶性疟混合流行恶性疟原虫对氯喹等抗疟药产生了不同程度的抗性。当前我国疟区分层及其流行病学特征疫情不稳定地区安徽、湖北、河南、江苏等省的部分地区是疫情不稳定地区。历史上属于非稳定性疟区，以间日疟流行为主，在北纬33o以南地区有恶性疟流行传播媒介为中华按蚊和嗜人按蚊经长期防治，各地的发病率已降至历史的低水平，恶性疟的流行己消除，但近年来疫情尚不稳定，时有局部或点状暴发。

疟疾的分布据WHO报告，全球有90多个国家和地区流行疟疾,约21亿人受疟疾威胁

每年有3-5亿人感染

每年死亡人数达270万，90%在非洲

（一）非洲地区非洲大部是高疟区，80%以上为恶性疟肯尼亚每年约30.7万病例马达加斯加每年约35.4万病例；贝宁每年约68.5万病例；布隆迪每年约179.4万病例；喀麦隆每年约63.7万病例；乌干达每年约198.2万病例。马达加斯加疟疾疟疾是威胁马国人民身体健康的第一号疾病，每年有100多万例门诊患者，占门诊总数的16%。按照马全国2000万人口计算，疟疾门诊病例占全国人口的5%，这个数据并未包括那些远离卫生医疗中心、无法得到及时治疗的偏远地区患者。据马有关机构统计，马国每年用于治疗此项疾病的费用支出和其他损失高达5200万美元。

马达加斯加疟疾首都——塔那那利佛，位于马岛中部，为热带高原气候，温和凉爽，年平均气温18.3°C，马国人均预期寿命仅为56.14岁。经济：马达加斯加是联合国认定的最不发达国家之一，财政连年赤字。服务业是主要经济支柱。马达加斯加为岛国，海岸线约5000公里。东南沿海属热带雨林气候，终年湿热，年平均气温24度。中部为热带高原气候，温和凉爽，年平均气温18度。西部虽亦属热带高原气候，但干旱少雨，年平均气温约26度。沿海地区时常遭受飓风和暴雨袭击。南部干旱地区时有蝗虫灾害。马卫生条件落后，一些非洲大陆的常见病，如阿米巴痢疾、疟疾等随时危害人们的身体健康。非洲疟疾特点非洲疟疾疫情非常严峻，是造成非洲儿童死亡的主要杀手

2005年5月4日健康报报道“全球每年上百万人死于疟疾，非州抗疟工作任重道远”。非洲每年有100万名5岁以下儿童死于疟疾，相当于每半分钟就有一名儿童被夺去生命。据肯尼亚卫生部门统计，在医院治疗病人中有40%是疟疾患者，平均每天有90名5岁以下儿童死于这种疾病。

非洲疟疾特点2007年

“第60届世界卫生大会”报告，全球每年有超过30亿人面临感染疟疾的危险，并且有5亿多人罹患急性疾病，导致100多万人死亡。每年有超过1.25亿无免疫力的旅行者访问疟疾流行国家，其中1～3万人感染该病。疟疾是儿童和孕妇贫血以及低出生体重，早产和婴儿死亡的一个主要原因。在非洲流行国家所有门诊人次的25%～35%，住院人次的20%～45%和医院死亡的15%～35%是疟疾造成的

非洲疟疾特点文献报道非洲疟疾绝大多数是恶性疟

恶性疟原虫存在于85%～95%的非洲疟疾感染者，而三日疟、间日疟和卵形疟单独感染则非常少见。

必须多次血检查找疟原虫:恶性疟疾的红细胞内期裂体增殖多在内脏微血管内进行，这既导致内脏损害、器官组织缺氧坏死，也引致恶性疟外周血疟原虫检出率必然较低.很多病例2～3次镜检后，疟原虫才阳性的，不能以一次血检阴性除外疟疾诊断。放弃多次查血会使近20%疟疾漏诊。非洲疟疾特点非洲加逢统计显示四年平均疟疾占内科门诊病例比率的17.5%，发病比率很高，而且全年各月均有发病。文献报道疟疾在儿科就诊病例所占比率更高，可达50%。我们赴非洲工作的医务人员必须高度重视疟疾，对相关就诊者应作疟疾的有关检查，以防止漏诊，误诊。另外，随着我国国际交往增多，流动人口剧增，有关部门必须加强疟疾的国际监测，预防输入性疟疾在国内的传播非洲疟疾临床特点

热型不规律

非洲疟疾其热型不呈现寒战、发热、大汗等典型的、有规律的间歇发作，而常常是连续的持续高热数天。经验不足的医生对此很难理解，极易误诊，治疗不及时。非洲疟疾热型不典型，不规则的原因是：恶性疟疾热型本身就不规则；患者在重疫区可能为同种疟原虫的二重甚至三重感染；患者是不同疟原虫的混合感染；疟疾同时合并其他感染；新感染者由于疟原虫发育先后不齐；患者多次感染后机体产生了一定的免疫力等等诸多因素所致非洲疟疾临床特点

临床表现多样化：由于恶性疟引起多脏器损害，因此临床表现多样化。恶性疟在发热期表现为血管扩张，周围血管扩张常伴有低血压，中心静脉压降低与醛固酮的排出量增加，这些均提示血管通透性增加，并可导致血液浓缩，血黏度增加，毛细血管阻塞和血管内凝血，从而减少脑、肾、肝、脾的血液灌注量；造成这些器官组织缺氧和坏死。缺乏对恶性疟因多脏器损害而临床表现多样化的认识，也是非洲疟疾误诊的常见原因。选择正确的联合用药治疗

联合用药是非常必要的。世卫大会文件中明确指出，以青蒿素为基础的联合药物现已被推荐为，无并发症恶性疟疾目前最佳的治疗。迄今为止，67个国家已采纳以青蒿素为基础的联合药物治疗，并且16个国家不允许单一药物抗疟疾治疗的市场营销（一）东南亚地区有8个国家流行疟疾：孟加拉、不丹、印度、印尼、缅甸、尼泊尔、斯里兰卡和泰国总人口中有86%（12.12亿）受疟疾威胁，报告337万例镜检确诊疟疾患者，41%为恶性疟，其中84%来自印度,其次为斯里兰卡(8%)（二）西太区有9个国家存在疟疾传播：柬埔寨、中国部分地区、老挝、马来西亚、巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛、瓦努阿图和越南其中1.12亿(7.1%)住在疟区。共有300万临床病例，其中所罗门群岛、柬埔寨、瓦努阿图、巴布亚新几内亚发病率较高。

（三）中国1970年全国疟疾发病2400余万。1972年后，持续防治取得了良好的防治成效。1980年，全国发病数减少到300万1990年为11万，2000年后每年报告发病数在5万例以内。目前，流行区90%以上的县（市）的发病率控制在1/万以下，其中半数以上在1/10万以下，病例呈高度散发状态。

（三）中国21个省、市（区）有疟疾疫情报告。16个省有疟疾传播。云南、海南、河南、安徽，湖北、江苏、四川、广东、广西、贵州和西藏11个省、区有疟疾暴发流行。云南和海南有恶性疟流行，从非洲，东南亚地区和云南和海南返回的流动人口中常有恶性疟感染和死亡病例报告。MalariadistributioninChinamalariafreeincidence<1/tenthousandincidence>1/tenthousand

incidence>10/tenthousand

Incidence>100/tenthousand大劣按蚊和微小按蚊：主要分布于海南、云南山区，传疟能力较强，是高传播地区的主要媒介。AnophelesDirusandAnophelesminimus.InHainanandYunnan.嗜人按蚊：主要分布在河南、湖北、江苏、安徽、四川、广东等地，其传疟能力较强，是我国疟疾发病不稳定地区的主要媒介；AnophelesanthropophagasInHenan,Hubei,Jiangsu,Anhui,SichuanandGuangdong中华按蚊：广泛分布于中原地区，传疟能力相对较弱，是目前我国疟疾基本控制地区的主要媒介；AnophelessinensisinUnder-controlAreas同一地区往往存在多种传疟按蚊，使疟疾防治工作更加困难。Morethan1speciesofAnophelesinoneareamakethecontroldifficult.传播媒介TransmissionVector全国疟疾疫情及防治形势

全国疟疾疫情我国重点省份疟疾疫情得到有效遏制，全国疟疾发病逐年大幅下降。当前全国疟疾发病情况2009年，共30个省（区、市）报告疟疾病例14140例，其中间日疟10691例，恶性疟1041例，未分型疟疾2408例，死亡10例。2010年1-40周（1月1日-10月10日），31个省（区、市）共报告疟疾5955例，其中间日疟4000例，恶性疟1022例，未分型疟疾933例，死亡12例。分类2009年（1-40周）占总病例数%2010年（1-40周）占总病例数%2010年较去年同期±%总病例数12157-5955--51.02间日疟930876.56400067.17-57.03恶性疟8496.98102217.16+20.38未分型疟疾200016.4593315.67-53.352010年1-40周疟疾发病与上年同期比较2006-2010年全国疟疾疫情趋势2010年1-40周，5955例疟疾病例主要集中在云南、安徽、河南、湖北、江苏、四川、贵州、湖南等省局部地区。2010年1-40周，内蒙、天津、江西、湖南、四川、新疆、广西、广东、西藏等省区病例数较上年同期增加。甘肃、海南、安徽、贵州、河南、山西、浙江、湖北、上海、陕西、云南、辽宁、河北、吉林、山东、北京、黑龙江、福建、江苏等省区病例数有不同幅度减少。2010年恶性疟发病情况2010年1-40周恶性疟：25个省、市、区网络直报1022例，较上年849例上升20.38％。其中90%的病例分布在云南、江苏、四川、河南、湖南、浙江、安徽、山东、福建、湖北10省。死亡10例，分布在河南、湖北、江苏、四川、广西、重庆和福建7省。2002-2009年我国恶性疟病例感染来源构成2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年云南海南当地恶性疟病例37634106317715141372638254125云南省输入恶性疟病例372468154324131866975454441其他省输入恶性疟病例1841531712192312173264510%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%构成比局部地区疫情仍较严重虽然全国疟疾发病已降至历史最低水平，但仍有20多个省近千个县有疟疾流行。在某些省份的局部地区，疫情尚不稳定，疟疾流行程度仍处在较高水平。输入性病例的挑战当今国际交往频繁，外出经商、旅游、务工的流动人口日益增多，境外输入性疟疾病例明显增加；同时，周边国家疟疾疫情仍较严重，随时存在因输入性传染源造成本地传播的潜在威胁，给我国消除疟疾工作带来更大的压力。正确诊断与规范治疗能力有待提高确诊病例比例较低。未分型病例比例较高。消除疟疾要求每一例病例需经实验室确诊。输入性和本地感染区分工作薄弱。低流行地区疟疾治疗欠规范。全国疟疾防控工作科学规划，加大投入启动《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》。中央财政转移支付地方项目（每年500万元→4000多万元，覆盖24省、市、区）。全球基金国家疟疾策略项目（五年1.68亿美元，覆盖20个省、市、区）。湄公河地区疟疾防治及中缅边境地区疟疾联防联控。中部五省、南方三省疟疾联防联控。制定标准，出台规范

已经制定控制与消除疟疾标准消除疟疾考核方案消除疟疾基线调查方案消除疟疾工作计划与实施方案疟疾防治手册输入性疟疾诊治与管理……

计划编制消除疟疾技术方案全球基金项目执行指南消除疟疾数据收集规范消除疟疾参比实验室建设方案与操作规范消除疟疾督导评估方案

……完善网络，加强监测规范完善网络直报。开发、培训和推行网络专报。建立全国消除疟疾实验室网络。整合国家监测点监测工作。加强三类县疫情监测和输入性疟疾监测工作。开展试点，深化联防消除疟疾试点工作（6省、市12县）。中部五省和南方三省疟疾联防。利用国际项目新老结对联防指导。多部门协调与参与。加强培训，提升能力三类、四类县重点工作是能力提升和技术储备。整合资源开展各级各