慢性心衰的治疗培训课件

新世纪心血管病防治的严峻挑战常见预后差生活质量差耗费高治疗效果好流行病学

HF的患病率随年龄增长而增加。50岁年龄段HF的患病率为1.0%,80岁年龄段已升至10.0%;HF的年发病率在45岁-54岁人群中为0.2%,在85岁-94岁年龄段则飙升至4.0%。流行病学据2007年ESC最新统计,在欧洲47个国家近10亿人口中,HF患者约占总人口的5.0%。

美国HF患者约500万,每年新增病例超过50万。

中国调查显示,如以出现临床症状的HF统计,其患病率为1.3%-1.8%;如以超声心动图指标计算,约3.0%左右,无症状性HF约占总数的一半。我国现有心衰患者400万之多,每年医疗费用近100亿元。预后曾住院治疗的HF患者年均死亡率高达30%-50%。仅有25%的男患者和38%的女患者生存率达5年。

HF死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。

慢性心衰:比大多数癌症危害更大!

乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌累计生存率心衰治疗状况比我们想象的更差!

根据欧洲心衰组织调查，心衰患者ACEI应用率60％，βB约30％，两者合用仅20％。而我国的现状呢？我国基层的应用现状呢？正如Dietz所说的——如果我们连已经有的都没有给予，还需要什么干细胞呢？观念的转变过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能提高生存率。现在认为神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。治疗策略的转变心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，拮抗神经内分泌的过度激活从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗方法1病因治疗基本病因及诱因治疗2一般治疗休息、限钠等3药物治疗4其他治疗HF分级(NYHA)1928年I级：心脏病患者体力活动不受限制

II级：心脏病患者体力活动轻度受限制，休息时无心衰症状，但一般体力活动下可出现HF症状III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起HF症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现HF的症状NYHA心功能分级的特点反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化在很大程度上受到观察者间变异的影响主要评估了C期、D期HF患者症状的严峻性

各级HF的治疗措施并无显著差别综上特点：NYHA心功能分级有缺限慢性心力衰竭最新分期方法

（美国ACC/AHA指南2001.12）

A期（阶段A）为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括HF的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无HF的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。B

期（阶段B）属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无HF的症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性HF，或NYHA心功能Ⅰ级。C期

（阶段C）为临床HF阶段（ClinicalHeartFailure）。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有HF的症状和（或）体征；或目前虽无HF的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。D期

（阶段D）为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因HF须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。心衰新的阶段分级的特点

是对NYHA心功能分级的补充,而非替代NYHA分级主要针对“阶段分级”中C、D阶段患者,而“阶段分级”还包括了发展为心衰的危险因素(A、B阶段)心衰4阶段分期的意义强调心衰的危险因素这应是今后心衰防治的方向，早干预、早发现、早预防、早治疗。（防患于未然）预防胜于治疗按心力衰竭分期治疗一.A期

积极控制高血压，糖尿病，脂质代谢紊乱，甲亢等危险因素。

二.B期

A期治疗基础上加ACEI或B-阻滞剂，用或不用利尿剂、ICD

。三.C期

B期加上利尿剂.用或不用洋地黄制剂。可机械干预。四.D期

在C期治疗基础上加用：1醛固酮受体拮抗剂。2洋地黄类或非洋地黄类正性肌力药3扩血管药（硝普钠硝酸酯类泵入）。4ARB。5纠正水电解质紊乱。6治疗心律失常。7血运重建。8CRT。9左室辅助装置。10心脏移植。11干细胞移植。12终末关怀。吸氧是否有益？

心排血量下降每搏输出量下降肺毛压增高外周阻力增加

慢性心力衰竭吸氧的害处慢性心衰并非氧气治疗的适应证：重度心衰患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。

心衰药物治疗2个基石：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）正确合理使用利尿剂1个里程碑：

Beta－受体阻滞剂1个原则：三有效（药物＋剂量＋疗程）和个体化治疗利尿剂

心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂可以：迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础无降低死亡率的临床证据

利尿剂的适应症所有HF患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂，且必需最早应用。

利尿剂的应用原则襻利尿剂应作为首选，噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的HF患者。通常从小剂量起始，如氢氯噻嗪25mg/d、呋噻米20mg/d、托拉塞米10mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制，如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定，即以最小有效量长期维持。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。慢性心衰常用利尿剂的剂量

利尿剂

开始剂量

最大剂量呋塞米

20-40mgqd或bid400mg/d托拉塞米10-20mgqd20mg/d布美他尼

0.5-1.0mgqd或bid10mg/d双氢克尿噻

25-50mgqd或bid200mg/d螺内酯

10-20mgqd200mg/d利尿剂监测每日称量体重每日体重下降0.5-1kg较合适每3日体重增加2kg以上应增加利尿剂的用量使用ACEI前可能需要减量（低血压、肾衰）合用β受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）逐渐加量使体重控制在干体重没有体重计的心内科—停业整顿（胡大一语）利尿剂的不良反应：1．电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律失常。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能。利尿剂抵抗机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）ACEI

(血管紧张素转换酶抑制剂)

慢性心力衰竭治疗的基石ACEI在心衰中的作用抑制循环中的RAAS，扩张小动脉，减轻心脏后负荷。→改善症状抑制循环中的RAAS，减少ALD分泌，减轻水钠潴留。→改善症状抑制组织中的RAAS，减少心肌及血管平滑肌的重塑;保护肾功能。→改善预后。抑制交感神经，降低血中儿茶酚胺水平。→改善预后。ACEI治疗心衰的适应证所有左心室收缩功能不全（左室EF＜35～40%）患者，除非有禁忌症或不能耐受适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗。ACEI的禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠慎用ACEI的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/l）；血压较低收缩压＜90mmHgACEI应用的基本原则剂量：小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔3～7天，剂量倍增一次。加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。如肌酐水平增高＜30%，为预期反应，无需特殊处理，如肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用；ACEI的不良反应与AⅡ抑制有关的副作用:

低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的副作用:

咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍等

ACEI用于慢性心衰的剂量和用法

药物名称起始剂量和用法目标剂量和用法卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10～20mgbid

福辛普利5～10mgqd40mgqd赖诺普利2..5～5mgqd20～40mgqd培哚普利2mgqd4～8mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.5～2.5mgqd10mgqd西拉普利0.5mgqd1～2.5mgqd

苯那普利2.5mgqd5～10mgbidβ受体阻滞剂

慢性心力衰竭的基本治疗β受体阻滞剂的作用

β受体阻滞剂可用于降低心率并延长舒张期。βB可以直接改善舒张功能和心室的扩张性，并通过降压治疗和逆转心室肥厚和纤维化改善长期预后。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的适应症

在ACEI和利尿剂基础上，β受体阻滞剂可以用于所有轻、中、重度病情稳定的缺血或非缺血性心力衰竭的治疗（仅推荐使用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔控释剂）

在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂。慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留，且体重恒定）应当开始使用β受体阻滞剂。

阻滞剂临床应用：

阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月最大预期剂量

不是根据病人对于治疗的反应来调整的不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量应当给予临床试验有效剂量长期治疗应从极小剂量起始，采用“滴定法”逐渐增量，每2～4周剂量加倍。建议起始剂量为：琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次。清晨静息心率55～60次/min即为B达到目标剂量或最大耐受剂量的客观指标，不宜低于55次/min。

β受体阻滞剂的不良反应1.低血压：特别是有a受体阻滞作用的阻滞剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48小时发生。

处理要点:1.将ACEI或扩血管剂减量。

2.将ACEI或扩血管剂与β受体阻滞剂在每日不同时间应用。

3.一般不将利尿剂减量。2.心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率小于55次/分，或出现二度、三度房室传导阻滞，处理要点：应将β受体阻滞剂剂量或停用。3.体液潴留和心力衰竭恶化:常在起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。处理要点：应告知患者每日称体重，如有增加，应加大利尿剂用量。β阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用洋地黄

地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的正性肌力药物；轻中度HF患者经1～3个月治疗，可改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性提高迷走神经张力促使动脉减压反射正常化洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状尚不推荐用于NYHAI级洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg>70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mgQD或Qod地高辛的主要副作用胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。洋地黄制剂治疗的注意事项西地兰上午用，速尿下午用。两者作用高峰应避开，相隔4H以上。(急性心衰除外)ECG“鱼钩样改变”不是洋地黄中毒的表现，而是洋地黄的效应曲线。用洋地黄之前无而用之后新出现的心律失常，除了考虑为洋地黄中毒的表现外，尚有其致心律失常的作用。

螺内酯醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加3~5倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂。螺内酯的临床适应症1.重度心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）,在ACEI抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂治疗基础上，可以加用醛固酮受体拮抗剂，提高生存率并降低病残率2.心肌梗死后伴左室收缩功能不良并有心力衰竭症状的病人，在ACEI和β受体阻滞剂基础上可以加用醛固酮受体拮抗剂降低死亡率和病残率心功能Ⅱ级或无症状左室功能不全病人使用醛固酮受体拮抗剂的疗效尚待确定。螺内酯的剂量.给予螺内酯每日25mg.使用4-6天后检测血钾和肌酐血清钾在5-5.5mmol/L，剂量减半血清钾在＞5.5mmol/L则应停药。

应明确的是:心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”,而非作为利尿剂应用,剂量不宜过大。螺内酯的不良反应高血钾:易患因素：①血清肌酐大于1.6mg/dL②血钾>4.2mmol/L③同时应用大剂量ACEI乳腺增生症（男性）10%ARB

（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）

ARB在心衰的应用指征不能耐受ACEI的有症状的心力衰竭病人，ARB是很好的替代药物；治疗慢性心力衰竭，ARB和ACEI疗效相当；急性心肌梗死后有心力衰竭或左室功能不全体征的病人，ARB和ACEI疗效相当ARB和ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。ARB用于慢性心衰的剂量和用法药物名称起始剂量和用法目标剂量和用法

坎地沙坦4～8mgqd32mgqd缬沙坦20～40mgbid160mgbid氯沙坦25～50mgqd50～100mgqd厄贝沙坦150mgqd300mgqd替米沙坦40mgqd80mgqd奥美沙坦10～20mgqd20～40mgqd钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点1.由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。单纯性DHF可用CCB。2.考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。非洋地黄类正性肌力药物用于常规治疗无效或终末期心衰急性心衰或慢性心衰恶化短期应用非洋地黄类正性肌力药物的分类：β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。钙敏化药：匹莫本。非洋地黄类正性肌力药物

目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化,死亡率升高.

具有交感活性有鞭打病牛之嫌舒张性心衰符合下列条件者可作出诊断：

①有典型心衰的症状和体征；

②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；

③超声心动图有左室舒张功能异常的证据

④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。治疗要点积极控制血压：目标血压＜130/80mmHg。控制Af心率和心律：①慢性Af应控制心室率；②Af转复并维持窦性心律。应用利尿剂：缓解肺淤血和外周水肿。血运重建治疗：适合冠心病有症状的或可证实的心肌缺血患者。逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛（不能增加心肌的松弛性）。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。能够改善预后的药物

证据充分的:各种ACEI及β受体阻滞剂中的：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛有一定证据的:ARB中的：坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体拮抗剂。有待证实的：酒石酸美托洛尔平片，其余的ARB和β受体阻滞剂。能够改善症状的药物证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、地高辛。有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠。避免使用的药物下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB。⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。难治性心力衰竭的治疗1.病因.诱因是否去除。2.

诊断是否正确.有无内分泌.代谢病等。3.

用药是否合理.恰当。4.

休息.限钠等治疗措施是否到位。5.

有无并发症.并存症(如恶性肿瘤）。6.

有无水电解质紊乱及恶性心律失常.7.

是否需要进行血液滤过.超滤.透析。8.

是否有CRT、左室辅助装置、心脏移植、干细胞移植等适应征。心衰的非药物治疗埋藏式心脏除颤复律器（ICD）ICD的适应症.ICD加双心室起搏可以用于严重心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%且QRS>120msec仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续室速，使用ICD可以提高生存率心肌梗死后40天以后，左室射血分数小于30-35%，使用最佳药物治疗包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有症状的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.起搏-再同步化治疗(CRT)CRT的作用NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的HF患者中约1/3有QRS时间延长（