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文档简介

科室PDCA质量管理案例PDCA循环法管理血液透析病历根据血液透析标准化操作规程（SOP）要求，血液透析病历应包含首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。要求病历书写规范，现就血透室现岗病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题。1、首页缺失2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查3、透析记录单项目填写不全，签名缺失。4、病情变化描述不详，5、患者透后体重未记录Plan1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；2、临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。3、个别同志责任心不强，忽略重要信息；4、医患沟通不及时，记录不全5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准6、质控力度不够分析原因Plan透析病历不规范法律观念质控力度管理不规范医患沟通临床经验责任心专项治理培训不足Plan人员年轻医师经验欠缺患者原因医护原因相关制度制度落实通过对透析病历质量问题的分析，我们认为以下三点原因1、缺少针对性强的规章制度与管理细则2、相关培训不足（规范，法律法规）3、管理力度有待加强在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。列出主要影响因素Plan问题要因对策目标措施人员完成日期相关培训不足

加强培训医护人员对相关规定和规范能熟练掌握1、利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。2、阶段测验中对培训效果进行评价刘建香持续改进缺少规章制度及管理细则.起草规章制度及管理细则制定科室相关规章制度和管理细则1、科室质量管理小组拟定管理细则2、科主任及护士长进行审核，定案质管小组2012年10-2012年11月管理力度待加强质管小组专项管理病例质量组建科室病案管理小组，按时进行检查1、质管小组每月进行病历质量检查。2、对检查结果进行评价和总结3、出现的问题纳入pdca持续改进质管小组持续改进制定解决措施、提出改进计划Plan质量管理组正在集中查阅现岗病历Do血透室病案管理制度Ch锻ec复k每月蕉对病梢历质孙量进降行集跑中抽命查Ac恒ti奥on实施铲效果纱评价1、通取过这荣一阶雅段的性学习歇与培肥训，刃血透合室医蹄师及蛾护士椅对病览历书圆写规卡范的剧相关话规定炭、法喘律法专规知蚊晓率燃达到10回0%，提半高了趁对日轿常病续历书病写的线重视喉程度督。2、透赌析记弦录单膨、病荒程记茂录以毕及相攻应项词目的容完成大情况仇较前掀明显主改进位。少厌添、后漏添虑，字顿迹潦糕草现脚象基值本杜暗绝。3、化刘验检产查的结完成稿百分见比较逃前亦岗有提陵高。Ac锹ti卵on出现区问题1、部套分透返析中锡并发谨症的榨记录民情况杨仍不恶够完隐整，签详尽油，某壶些重管要症讯状、灿体征生及用哈药情京况欠首缺。2、目绞前化豆验的朵落实敲基本态达到上血液声净化榜（SO特P）的签要求歌，但种患者甩胸片饰、超迫声心版动图载等辅球助检团查进柿行仍惹有欠雨

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