羊水栓塞诊治指南

- -羊水栓塞的诊治指南，其发生率虽然不高，。表现为突然的呼吸困难、紫甘，迅入昏迷，休克、DIC【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊：于宫缩过强或缩〕应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦伤的子宫血窦，如子宫、子宫颈裂伤。【发病机理】1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，那么微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具素F2αE25-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反响而导致休克。2.急性弥散性血管凝血〔DIC：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶〔因子〕，可激活外源性凝致DIC胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝- 可修-- -同样通过血液的外凝系统激活了血而发生急性DIC血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫力下降，致使子宫血不凝而出血不止。3.DIC等病理变化常使脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭〔mutiplesystemorganfailure，MSOF，其死率几乎达100%。【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱病症。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，那么病症较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。1.呼吸循环衰竭：根据病情分为爆发型和缓慢型两种。爆发型为前驱病症之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统病症较轻，甚至无明显病症，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。2.全身出血倾向：局部羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期现DIC呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是局部羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的病症，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害除心脏外肾脏是最常受损害的器官由于肾脏缺氧出现尿少尿闭、- 可修-- -血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。【诊断】主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进展必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进展处理以坐失抢救时机。1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不。2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。3.DIC实验室检查的依倨：血小板＜100109/L或进展性下降；纤维蛋白原＜1.5g/L；凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；鱼精蛋白副凝〔三〕试验阳性；试管法凝血时间＞30分钟ㄕ?12分钟；血涂片可碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血＞16血l置试管中观如6101115白＞1.5g/L630分钟凝结，纤维蛋白原值为101.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值1.0/L肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管发现羊水容物。如不能进展尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水容物或用丹染色见红色脂肪球也可确诊。【治疗措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂时500mg日1000～200mg脉滴注。但激素可抑制网状皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时去除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的根底上应用本药为好。2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件- 可修-- -时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有以下〔1〕氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩冠状动脉及利尿作用还有解除支气管平滑肌痉挛为0.25～0.5g加10～25%葡萄糖液20m，静脉注射〔2〕罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg参加25%葡萄糖液20m3〕阿托品：解除肺，为0.5～1mg每015分。〔4〕酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加10%糖液250ml静脉滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比拟复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑〔1〕扩大血容量休克时都存在有效血容量缺乏，应尽早、尽快扩大血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压〔PCWP，边监测心量PCWP论血5ml找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开场多用右旋糖酐-405001000ml，静注，伴失血应补鲜血及平衡〔2〕纠正酸中毒：首次可给5碳酸氢钠100200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠〔g=55-测得的CO2CP0.026kg体重先注入计算量的1/223酸碱测定，按失衡情况给药〔3〕调整血管紧度：休克病症急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg参- 可修-- -加葡萄糖液500l，静脉滴注，可保证重要脏器血供。5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开场抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管凝血，保护肾脏功能首次应用肝素量1mg/k〔约50mg参加生理水100ml静脉滴注，1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20严重的产后出血发生，最平安的措施是在给肝素的根底上输新鲜血，并补充纤维蛋白原血小板悬液及鲜冻浆等以补充凝血因子止产后出血不凝。6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷〔兰〕0.2～0.4mg稀释于25葡萄糖液20m静脉注射时46小时重复一次总量每日1.2mg。另辅以呋塞米4080mg重要意义。7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物当血容量足后血压上升而每小时尿量仍于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。8时正确用抗生。9.科处理：及时产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善止DIC宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘