(完整版)心理咨询来访者登记表

洛阳市阳光心理健康咨询中心您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询）姓名 性别 出生日期民族 年龄 年级/状态籍贯 兴趣 宗教信仰联系方式 电话： 微信： QQ：主动咨询

A是.否—：既往病史家庭：家庭 住址 省 市/县紧急联系：情况寄住：1 省 市/县是否A.是，求助者是独生洛阳市阳光心理健康咨询中心独生 B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行父母婚姻状况 A良好 B一般 C离婚 D再婚非常很 有些于些 很 常家庭和谐程度 痛苦痛苦苦苦间福福福 福1 2 3 4 5 6 7 8 9称谓姓名年龄学历职业爱好

个性特点

联系方式（手机、QQ、Email等）父亲对其喜爱程度 喜爱1 2

爱 谓 太爱 爱3 4 5 6 7 8 9母亲对其喜爱程度 喜爱家庭 1 2

爱 谓 太爱 爱3 4 5 6 7 8 9情况2对其喜爱程度 喜爱1 2

爱 谓 太爱 爱3 4 5 6 7 8 9对其喜爱程度 喜爱1 2

爱 谓 太爱 爱3 4 5 6 7 8 9对其喜爱程度 喜爱 爱 无所谓 爱 爱洛阳市阳光心理健康咨询中心1 2 3 4 5 6 7 8 9①无咨询②有： 地：经历咨： ）来 个人描述（主要详细描述）访原因——困惑或难以摆脱来 的问题询 当问症状度问 发生时间及起家/陪同者描述：题因问 □学习困难□人际关系□适应□人格题 □自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁归 □情绪困扰□睡眠 □焦虑类 □个人发展□其他____________以下内容（帮助你更有效进行的咨询）洛阳市阳光心理健康咨询中心个人描述：家庭

家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）影响

与亲人关系亲伴间亲人望 家长/陪同者描述：亲人沟通/互动对的象系个人描述：和响其 惑他 的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环 与他人关系境影响

他伴间家长/陪同者描述：他人待他人沟通/互动对的象周围地个人描述：近期影

近三个月是否发生了对你有重大意义的事件 家长/陪同者描述：响积极消极洛阳市阳光心理健康咨询中心个人描述：咨询目的

你期待从咨询中得到什么样的帮助

家长/陪同者描述：个人描述：咨询历史

以前有没有做过咨询得到什么结果 家长/陪同者描述：个人描述：心理测试

以前有没有做过心理测试得到什么结果 家长/陪同者描述：预约咨询时间洛阳市阳光心理健康咨询中心附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3片)洛阳市阳光心理健康咨询中心心理咨询相关内容告知“阳阳光理康咨中心（下甲）求者下称方本等真利（无偿心进达如议：的供心询。询由者而不方。乙用理询。故难询不性成；五、双方中的任何一方在提前退出咨。式点间协补。，者协意服。洛阳市阳光心理健康咨询中心双方的责任、权利与义务：——求助者责任 任（1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有的实料。 （1）。（2）积问。（3）完。

（2）。（3）原。—求利 ——咨询师权利（1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。 （1）与有。（2）有解体原。（3）有择换咨。

（2）权适者。（3）利或（4）有。 中咨询。（5）求助者对咨