儿科消化系统疾病诊疗常规功能性便秘诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规功能性便秘【定义】便秘(constipation)是指持续2周或2周以上的排便困难或排便延迟。若便秘无病理生理学的客观依据，不能以炎症、解剖、代谢及神经病变解释者，即不存在引起便秘的器质性病变称功能性便秘(Functionalconstipation，FC)，亦称为特发性便秘。有资料报道功能性便秘占综合性儿科门诊总数的5％～10％，占小儿胃肠病门诊的25％，占小儿便秘90％以上。【病因】便秘作为一个症状可由许多疾病引起，如肠管器质性病变、肠管平滑肌或神经源性病变、结肠神经肌肉病变、内分泌或代谢性疾病、系统性疾病、神经系统疾病、神经心理障碍、药物性因素等，称继发性便秘。功能性便秘可能与以下因素有关：饮食不足、食物不当或食物过敏、排便习惯及精神因素、肠道运动功能失常、肠激素异常、肠道菌群失调、心理创伤及遗传因素。【诊断要点】1.症状和体征(1)大便性状及频率：每周排便≤2次，大便干结如坚果样或球形硬便，大块粪便曾堵塞厕所；(2)排便困难：出现排便费力和排便疼痛，小婴儿排便时哭闹；(3)大便带血：大便外层覆盖鲜红色血性液体或便后滴血，手纸染血；(4)大便失禁：有大便节制行为，肛门周围或内裤污粪；(5)腹痛、腹胀及腹部包块：腹胀，年长儿诉左下腹部疼痛，有时呈痉挛样，疼痛难忍。左下腹触痛、可扪及坚硬的团块状或条索样包块；(6)肛门指检：肛周红斑或肛裂，直肠空虚或粪便嵌塞，指套染血。

伴随症状包括易激惹，食欲下降和(或)早饱，恶心或呕吐等。随着大量粪便排出，伴随症状立即消失。2.辅助检查(1)实验室检查：T3、T4、TSH，血糖、尿糖测定排除内分泌、代谢性疾病等所致的便秘。(2)腹部X线平片及钡餐、钡灌肠检查：观察肠管分布、长度、测量直肠肛门角、蠕动强度、肠腔是否扩张或狭窄，有无肿物、梗阻、气腹，了解排钡功能。(3)肛肠镜及乙状结肠镜检查：有直肠出血或梗阻现象时，可考虑行此检查。(4)结肠传输试验：不透X线标志物法、核素法及呼气H2法均可测定胃肠传输时间。(5)肛门直肠测压：通过肛管直肠的静态、动态压力及反射检测，了解肛管直肠的控制能力和括约能力。(6)B超、CT、MRI及超声内镜：B超检测肛门内括约肌、外括约肌以及外周的脂肪组织，检测括约肌的厚度、瘢痕和缺损的位置。CT直观地了解括约肌、耻骨直肠肌的形态和发育程度。MRI检测直肠肛门各肌群的形态，脊柱和骶前情况，是肛门直肠畸形患者的诊断手段之一。超声内镜（EUS）可贴近胃肠道检测管壁的结构，如结构破坏、紊乱、内部回声异常或明显增厚则提示病变存在。(7)排便造影、肛管直肠感觉检查、球囊排出实验、立体向量测定及肌电图：目前在儿童的应用较少。【诊断标准】1.≤4岁儿童，至少符合下列2项条件，并持续1个月：(1)每周排便≤2次；(2)排便动作训练后每周至少出现1次大便失禁；(3)有大便潴留史；(4)有排便疼痛和哭闹史；(5)直肠内存在大量粪便团块；(6)排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。2.＞4岁儿童，诊断肠易激综合征的依据不足，符合下列2项或2项以上症状，每周至少1次，持续2个月以上：(1)每周在厕所排便≤2次。(2)每周至少有1次大便失禁；(3)有保持体位或过度克制排便史；(4)排便疼痛或排便困难史；(5)直肠中有巨大的粪块；(6)排出的粪便粗大以至于堵塞厕所。【鉴别诊断】1.先天性巨结肠出生后排便延迟，腹胀，呕吐，钡灌肠可见典型狭窄段、移行段和扩张段，肛门直肠测压直肠肛管松弛反射阴性，肠壁活组织检查狭窄段无神经节细胞。2.乙状结肠冗长症因乙状结肠过长而大量贮存粪便致便秘，常伴乙状结肠扩张，腹部X线平片、钡灌肠检查可鉴别。3.先天性隐性脊柱裂主要表现为顽固性便秘、大便失禁及腹胀，骶尾部X线平片可鉴别。4.甲状腺功能减低症有腹胀、便秘等消化道表现，可出现特殊面容和体态，智力低下，血清T4降低，TSH明显增高。5.肠易激综合征（IBS）便秘型腹泻便秘交替，排便费力，患儿一般情况好，无生长发育不良表现，腹部X线平片、钡灌肠可鉴别。【治疗】1.一般治疗（1）护理：除粪便嵌塞外，指导并鼓励患儿排便。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24小时内通知营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1小时内报告医生，联系麻醉医生会诊。（4）心理治疗：甚为重要，向患儿及家长解释排便的生理过程和便秘的发生机制，使其了解便秘的病因及治疗策略，并积极参与治疗过程。2.对症治疗解除阻塞酌情选择以下方法：（1）开塞露：对急性便秘效果好，可去除直肠、结肠内积聚的粪便。（2）灌肠：等渗盐水，小于10kg体重的患儿灌肠液体量按每5kg体重60ml计算。多数儿童经1～2次灌肠可清除积存大便。（3）如灌肠方法不能去除粪块梗阻，可戴手套以手指掏出嵌塞的粪块，但应动作轻柔，避免损伤直肠粘膜及肛门括约肌。3.对因治疗，防止粪便再积聚（1）饮食调节：合适的婴幼儿及儿童食谱。注意纤维素摄入，避免挑食偏食。食物中添加植物纤维30g/d，治疗2周可明显增加肠蠕动效应。如小麦纤维素（Fiberform,非比麸），小儿每次1.75g，加水100ml，每日1～2次，疗程7天。（2）缓泻剂：=1\*GB3①乳果糖溶液，1～2ml/(kg·d)，可分次给药，最多不超过15ml。其味甜，作用温和，无严重副作用，是治疗小儿便秘较理想的药剂。=2\*GB3②聚乙二醇4000，用于8岁以上儿童，每次半袋，每天1～2次；或每天1～2袋，一次顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。聚乙二醇4000是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，恢复粪便体积和重量至正常，促进排便的最终完成，从而改善便秘症状。=3\*GB3③石蜡油，不被吸收，不消化，润滑肠粘膜和粪便，阻止肠粘膜吸收水分，软化大便。用量为每次0.5ml/kg，长期服用可影响VitK、A、D的吸收，婴儿禁忌。=4\*GB3④番泻叶，为刺激性泻剂，长期使用可使结肠壁神经丛受损，用药次数尽量减少。=5\*GB3⑤麻油，主要含芝麻素、麻油酚、维生素E、植物甾醇和卵磷脂，服后3～4小时产生导泻作用，儿童5～10ml无副作用。（3）微生态调节剂便秘患者存在肠道菌群失调，肠道益生菌可降低肠道PH、刺激肠蠕动、改善肠内发酵过程，有通便作用。（4）排便训练晨起或餐后30分钟进行(此时胃结肠反射活跃)。=1\*GB3①定时排便，每天晨起或餐后30分钟；=2\*GB3②限时排便，一般5～10分钟，如不能较快排便，不要催促或责骂，也不要长期蹲坐，否则可引起脱肛或反而加重便秘；=3\*GB3③令年长儿学会正确的排便用力方法，呼气后屏气（“瓦乐萨尔瓦”动作）增加腹内压将粪便推入肛管而排便。（5）生物反馈训练是控制排便机能的训练方法，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法，已用于学龄儿童功能性便秘和大便失禁者。生物反馈疗法对治疗功能性便秘有确切疗效，无副作用。（6）心理治疗心理学相关治疗包括药物治疗、行为学治疗，这类治疗多用于病程长、症状反复发生或有心理行为障碍的难治儿童。【分级及诊治指引】分级严重程度粪便阻塞厌食大便失禁腹痛、肛门直肠疼痛尿不尽、尿路感染、遗尿责任医生Ⅱ级重度灌肠不能解除有有有有专科三线医生（副主任或主任医师）Ⅲ级中度开塞露不能解除有有/无有无二线医生（主治或副主任医师）Ⅳ级轻度有无有/无有无一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.腹痛剧烈，呕吐、不能进食，出现水电解质失衡，丧失部分日常生活能力。2.灌肠不能解除大便阻塞。【特殊危重指征】便秘导致威胁生命的事件发生如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。【会诊标准】1.如有营养不良，需请营养科会诊。2.如出现极其罕见中毒性巨结肠需要手术治疗时，需请普外科会诊。【并发症及处理】1.大便失禁少数患儿出现大便失禁，抑制排便体位，肛门或内裤污粪，腹痛或肛门直肠疼痛，反常行为如对污粪满不在乎、掩藏污粪内裤等。灌肠或导泻使大量粪便排出后症状可奇迹般消失。2.腹痛及肛门直肠疼痛半数以上患儿出现腹痛及肛门直肠疼痛，少数患儿于排便前出现腹痛，大量干结或团块状大便嵌塞，导致肛门直肠疼痛，灌肠治疗解除梗阻可缓解。3.厌食少数患儿出现厌食，恶心呕吐，严重时可导致水电解质失衡。给予灌肠、导泻，补液纠正水电解质失衡。4.泌尿系统并发症排尿不尽、尿路感染或遗尿。便秘导致威胁生命的事件发生如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。【谈话要点】1.由于儿童的特殊性，便秘受影响的因素很多。治疗的目的解除阻塞，防止粪便再积聚，改善患儿生活质量。2.需要腹部X线平片或钡餐、钡灌肠、肛门直肠测压检查。必要时结肠镜检查。3.便秘可由许多原因引起，如平滑肌源性、神经源性，内分泌疾患以及电解质失调等。确立诊断需详细的病史、体格检查及辅助检查，需要与某些相关疾病鉴别，期间请耐心配合。4.治疗策略是使用开塞露或灌肠解除阻塞，通过饮食调节、应用缓泻剂、排便训练及心理行为干预等综合治疗防止粪便再积聚，最终达到治愈的目的，但治疗时间长，需要家长耐心配合。5.便秘可导致大便失禁、厌食、排尿不尽、尿路感染或遗尿等并发症。6.绝大多数便秘的预后良好。7.此次入院的预计费用。【出院标准】大便性状改善，无粪便阻塞症状，腹痛、呕吐缓解，能进食，恢复日常生活能力。【出院指导】1.1～2周后专科门诊复诊。2.出现粪便阻塞、便血、腹痛剧烈、恶心呕吐时请及时就诊。3.根据地区、生活习惯、季节及家庭条件，灵活调整饮食，进食富含纤维素食物；按正确方法进行排便训练，引导儿童消除排便训练的挫败心理；医师指导下继续药物应用；父母需要排除急躁情绪，排除突发事件对患儿的精神影响。临床治愈后应坚持数月的治疗及随诊，以达到理想的临床疗效。【门急诊标准流程】问诊内容：大便次数及性状；有无排便费力、便血、腹痛、恶心呕吐等门诊护理初评估问诊内容：大便次数及性状；有无排便费力、便血、腹痛、恶心呕吐等门诊护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊分诊护士服务站分诊消化专科门诊消化专科门诊ⅠⅠ级Ⅱ级专科评估专科评估急诊解除大便阻塞Ⅱ级急诊解除大便阻塞Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级优先入院门诊优先入院门诊消化专科会诊消化专科会诊

【住院标准流程】入院处办理入院手续入院处办理入院手续住院护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险通知医生处理请相关科室会诊住院护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险通知医生处理请相关科室会诊进行专科评估，入临床路径进行专科评估，入临床路径先天性巨结肠乙状结肠冗长先天性隐形脊柱裂先天性巨结肠乙状结肠冗长先天性隐形脊柱裂甲状腺功能减低IBS便秘型鉴别诊断症状体征：大便次数减少，排便费力或延迟，腹痛腹胀、便血、恶心呕吐，大便失禁、厌食等鉴别诊断症状体征：大便次数减少，排便费力或延迟，腹痛腹胀、便血、恶心呕吐，大便失禁、厌食等辅助检查：腹部平片、钡灌肠、肛门直肠测压、B超等T3,T4,TSH,血糖、尿糖等。诊断明确诊断明确Ⅱ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级责任医生责任医生二线医生（主治或副主任医师）一线医生二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）专科三线医生（副主任或主任医师）治疗目的解除大便阻塞，防止粪便再积聚治疗目的解除大便阻塞，防止粪便再积聚改善患儿生活质量心理行为干预饮食调节药物治疗排便训练一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他心理行为干预饮食调节药物治疗排便训练一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他医生组：通知出院；完成出院小结；开具诊断证明；健康宣教；预约复诊日期达到出院标准