肝硬化肝癌课件

肝硬化肝癌课件演示文稿本文档共100页；当前第1页；编辑于星期二\19点34分（优选）肝硬化肝癌课件本文档共100页；当前第2页；编辑于星期二\19点34分3本文档共100页；当前第3页；编辑于星期二\19点34分4本文档共100页；当前第4页；编辑于星期二\19点34分5本文档共100页；当前第5页；编辑于星期二\19点34分What？Why?How?本文档共100页；当前第6页；编辑于星期二\19点34分肝硬化

（Hepaticcirrhosis）南方医院消化科顾红祥本文档共100页；当前第7页；编辑于星期二\19点34分8提要定义病理生理临床表现并发症实验室及影像学检查治疗本文档共100页；当前第8页；编辑于星期二\19点34分9定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病临床表现肝功能损害门脉高压晚期并发症：消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症本文档共100页；当前第9页；编辑于星期二\19点34分10肝硬化病因1.慢性病毒性肝炎HBV,HCV,HBV+HDV2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.长期胆汁郁积5.药物和毒物6.肝血液循环障碍7.遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核变性;8.自身免疫性肝炎9.血吸虫病10.隐原性本文档共100页；当前第10页；编辑于星期二\19点34分11分类小结节性肝硬化结节大小相仿，直径一般在3～5mm大结节性肝硬化结节较粗大，且大小不均，直径一般在l～3cm大小结节混合性肝硬化为上述二型的混合型再生结节不明显性肝硬化又称为不完全分隔性肝硬化本文档共100页；当前第11页；编辑于星期二\19点34分12肝硬化－－假小叶形成本文档共100页；当前第12页；编辑于星期二\19点34分13临床表现临床表现多样起病隐匿，病情进展缓慢可潜伏3～5年或10年以上少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期本文档共100页；当前第13页；编辑于星期二\19点34分14代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常本文档共100页；当前第14页；编辑于星期二\19点34分15肝功能进一步衰退1.合成功能：凝血因子↓、胆固醇↓、白蛋白、消化酶↓2.转化和排泄功能：胆红素↑3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣4.肝细胞膜通透性增加：ALT↑失代偿期肝硬化本文档共100页；当前第15页；编辑于星期二\19点34分16失代偿期主要临床表现肝功能减退症状门脉高压表现本文档共100页；当前第16页；编辑于星期二\19点34分17失代偿期临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。内分泌紊乱雌激素↑、雄激素↓肾上腺皮质激素↓继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑肝功能减退症状门脉高压表现本文档共100页；当前第17页；编辑于星期二\19点34分18失代偿期脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现肝功能减退症状门脉高压表现本文档共100页；当前第18页；编辑于星期二\19点34分19腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足本文档共100页；当前第19页；编辑于星期二\19点34分20肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征本文档共100页；当前第20页；编辑于星期二\19点34分21并发症上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征(HRS)肝肺综合征电解质和酸碱平衡紊乱本文档共100页；当前第21页；编辑于星期二\19点34分22上消化道出血最常见并发症食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因感染肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等本文档共100页；当前第22页；编辑于星期二\19点34分23

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变

机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低

●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加

●肾素-血管紧张素系统活性增强

●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）

增多

●内毒素血症：增加肾血管阻力

●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩本文档共100页；当前第23页；编辑于星期二\19点34分24肝肺综合征:

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒本文档共100页；当前第24页；编辑于星期二\19点34分25实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）本文档共100页；当前第25页；编辑于星期二\19点34分26腹水常规：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水本文档共100页；当前第26页；编辑于星期二\19点34分27内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断本文档共100页；当前第27页；编辑于星期二\19点34分28诊断标准

病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成本文档共100页；当前第28页；编辑于星期二\19点34分29鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死本文档共100页；当前第29页；编辑于星期二\19点34分30治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗本文档共100页；当前第30页；编辑于星期二\19点34分31一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐；禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆本文档共100页；当前第31页；编辑于星期二\19点34分二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等32本文档共100页；当前第32页；编辑于星期二\19点34分33三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：低盐饮食；水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天本文档共100页；当前第33页；编辑于星期二\19点34分343.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等本文档共100页；当前第34页；编辑于星期二\19点34分356.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病本文档共100页；当前第35页；编辑于星期二\19点34分36放射介入治疗--经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。本文档共100页；当前第36页；编辑于星期二\19点34分抽腹水37本文档共100页；当前第37页；编辑于星期二\19点34分腹腔颈静脉引流38本文档共100页；当前第38页；编辑于星期二\19点34分39四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPSS本文档共100页；当前第39页；编辑于星期二\19点34分403.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者本文档共100页；当前第40页；编辑于星期二\19点34分411.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑

b.三腔二囊管压迫止血

c.介入

d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗五、并发症的治疗本文档共100页；当前第41页；编辑于星期二\19点34分422.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病本文档共100页；当前第42页；编辑于星期二\19点34分434.肝肾综合征：目前无有效治疗

去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君本文档共100页；当前第43页；编辑于星期二\19点34分44本文档共100页；当前第44页；编辑于星期二\19点34分45本文档共100页；当前第45页；编辑于星期二\19点34分46并发症治疗—上消化道出血

本文档共100页；当前第46页；编辑于星期二\19点34分47并发症治疗—上消化道出血

本文档共100页；当前第47页；编辑于星期二\19点34分48门脉高压出血的内镜治疗内镜下硬化剂注射治疗内镜下食道静脉曲张套扎治疗内镜下组织胶注射治疗其他如钛夹等本文档共100页；当前第48页；编辑于星期二\19点34分内镜下食道静脉曲张套扎治疗

(esophagualvarialligation,EVL)内镜治疗之一本文档共100页；当前第49页；编辑于星期二\19点34分50套扎治疗(EVL)原理—机械压迫止血本文档共100页；当前第50页；编辑于星期二\19点34分51透明帽负压吸引套扎套扎治疗(EVL)原理本文档共100页；当前第51页；编辑于星期二\19点34分52EVL本文档共100页；当前第52页；编辑于星期二\19点34分53静脉曲张出血----EVL本文档共100页；当前第53页；编辑于星期二\19点34分54EVL本文档共100页；当前第54页；编辑于星期二\19点34分55EVL本文档共100页；当前第55页；编辑于星期二\19点34分56EVL本文档共100页；当前第56页；编辑于星期二\19点34分57胃底静脉曲张出血本文档共100页；当前第57页；编辑于星期二\19点34分58套扎本文档共100页；当前第58页；编辑于星期二\19点34分内镜下硬化剂注射治疗内镜治疗之二本文档共100页；当前第59页；编辑于星期二\19点34分60常用的硬化剂有:

5%鱼肝油酸钠、

0.1%乙氧硬化醇等。多采用静脉内、大量、快速注射。注药后应留针数十秒至一分钟。本文档共100页；当前第60页；编辑于星期二\19点34分61硬化--EIS静脉曲张上消化道出血本文档共100页；当前第61页；编辑于星期二\19点34分内镜下组织胶注射治疗内镜治疗之三本文档共100页；当前第62页；编辑于星期二\19点34分63内镜下组织胶注射治疗材料：¤α-氰丙烯酸烷基酯(国产)

¤N-butyl-2-cyanoacrylate(进口，histoacryl)三明治夹心法：碘油—组织胶碘油混合液--碘油并发症：异位栓塞（包括肺、脾甚至胰腺栓塞）本文档共100页；当前第63页；编辑于星期二\19点34分64组织粘合剂

注射本文档共100页；当前第64页；编辑于星期二\19点34分65组织粘合剂

注射本文档共100页；当前第65页；编辑于星期二\19点34分66本文档共100页；当前第66页；编辑于星期二\19点34分67救命稻草－－肝移植术可提高患者的存活率本文档共100页；当前第67页；编辑于星期二\19点34分国内肝移植现状：移植数量逐年增加，现进入平台期第一阶段（1977~1983）57例第二阶段（1993~1997）260例第三阶段（1998~至今）>8000例2006年全年例数已超过3000例本文档共100页；当前第68页；编辑于星期二\19点34分国内肝移植现状：

肝移植效果逐年改善良性肝病

1年存活>85%5年存活>75%

最长存活>13年本文档共100页；当前第69页；编辑于星期二\19点34分成人活体超右半肝移植70本文档共100页；当前第70页；编辑于星期二\19点34分71预后本文档共100页；当前第71页；编辑于星期二\19点34分72酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好Child-pugh：A级最好，C级最差死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征本文档共100页；当前第72页；编辑于星期二\19点34分73复习思考题

1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.肝硬化的常见并发症有哪些？3.肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？本文档共100页；当前第73页；编辑于星期二\19点34分肝性脑病

(Hepaticencephalopathy,HE)

本文档共100页；当前第74页；编辑于星期二\19点34分定义是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepaticcoma）。75本文档共100页；当前第75页；编辑于星期二\19点34分发病机制氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说本文档共100页；当前第76页；编辑于星期二\19点34分临床分期I期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变III期（昏睡期）昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常77本文档共100页；当前第77页；编辑于星期二\19点34分原发性肝癌

(Hepatocellularcarcionoma,HCC)

本文档共100页；当前第78页；编辑于星期二\19点34分定义由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌临床上以肝细胞肝癌最多见,死亡率位于消化肿瘤的第3位,仅次于胃癌与食管癌可发生于任何年龄,40-50多见男:女为2-5:179本文档共100页；当前第79页；编辑于星期二\19点34分病因乙肝最常见，丙肝其次黄曲霉素肝吸虫病血吸虫性药物性心源性病理小肝癌：直径＜3cm或相邻两个癌灶直径之和＜3cm细胞分型肝细胞型（约占90％）胆管细胞型（不是胆管癌）混和型无关80本文档共100页；当前第80页；编辑于星期二\19点34分巨块型本文档共100页；当前第81页；编辑于星期二\19点34分结节型本文档共100页；当前第82页；编辑于星期二\19点34分转移血行转移：肝内、肺淋巴道转移：

肝门、胰、脾、腹主动脉旁LN、锁骨上LN种植转移临床分期以肿瘤大小，部位，转移情况及Child分级作为标准。83本文档共100页；当前第83页；编辑于星期二\19点34分临床表现起病隐匿,早期缺乏典型症状出现症状或体征而就诊者,多属中晚期肝区痛﹑无力﹑纳差﹑消瘦是最具特征性的症状体征肝区痛：持续性胀痛或钝痛，多慢性逐渐加重；侵犯膈右肩痛；结节破裂，突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克84本文档共100页；当前第84页；编辑于星期二\19点34分消化道症状:胃纳减退，消化不良、恶心、呕吐、腹泻等,易被忽略全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状：转移肺部，胸膜,肺动脉或分支,下腔静脉,骨髓及颅内转移,出现相应症状和体征85本文档共100页；当前第85页；编辑于星期二\19点34分亚临床肝癌:早期缺少临床症状和体征,靠随访慢性肝病或健康检查出AFP异常或(和)超声异常而发现。86本文档共100页；当前第86页；编辑于星期二\19点34分肝癌的转移症状肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊87本文档共100页；当前第87页；编辑于星期二\19点34分肝癌肝内转移本文档共100页；当前第88页；编辑于星期二\19点34分肝癌骨转移本文档共100页；当前第89页；编辑于星期二\19点34分肝癌肺转移本文档共100页；当前第90页；编辑于星期二\19点34分

并发症1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝癌破裂肝癌病人突然出现肝区痛、腹胀、休克，腹水征（＋）抽腹水、B超明确诊断4.继发感染91本文档共100页；当前第91页；编辑于星期二\19点34分

诊断（1）1.AFP:＞400mg/L

＞500mg/L持续4周＞200mg/L持续8周以上注意①肝细胞癌AFP阳性率70－90％整个肝癌AFP阳性率63－81％②其他能使AFP升高的疾病：

生殖腺肿瘤

胃癌肝转移

妊娠

活动性肝炎

肝硬化活动性AFP显著升高者预后差!92本