手术室运用PDCA循环提高手术安全核查的执行率品管圈成果汇报

手术室品管圈工作汇报主题：提高安全核查的执行率汇报人：手术室圈徽圈名主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进活动计划圈名选定圈名投票情况评选结果守护绿色圈（韩伟）绿衣圈（钱朝霞）同心圈（郭颖）蓝精灵圈（李冰）Youshou圈（曹正青）守护圈（杨海霞）绿丝带圈（李强）延续圈（张丹）阳光天使圈（李雪）绿影圈（曹正青）圈名圈徽绿丝带圈一袭蓝色手术服，一顶蓝色手术帽，一张蓝色口罩遮住脸后，这就是我们妇幼医院手术室护士的形象，而精灵是机警聪明，机灵的意思，手术室护士具有如此的特征，虽然他们都有自己的优缺点，但是他们热爱生活，体现真、善、美的人性，处处饱含真情。QCC主题选定评价题目重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定电刀使用安全率4.42.22.03.02.97降低患者运送过程中各种管路滑脱率4.63.61.61.02.78降低术中低体温发生率3.32.81.21.02.07510降低冲洗液烫伤的发生率3.02.03.81.02.459降低术中压疮发生率4.43.04.04.03.852降低手术标本漏送检发生率4.24.22.83.03.554提高安全核查制度的执行率4.24.03.05.04.051降低手术患者的不适率3.22.41.41.02.011降低无菌器械的过期率4.04.04.51.03.3756提高医护人员的洗手依从性，降低感染率4.64.52.63.03.3653提高静脉留置针穿刺成功率4.42.93.83.03.5255提高安全核查制度的执行率选题理由全球每年有数千万人因各种原因接受手术，手术部位错误和手术方式错误等时有发生，据美国医疗机构联合委员会回顾，2001-2012年5632件医疗事件中发现，手术错误占13.2%。手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。临床实施过程中，操作涉及到手术团队各个成员，存在着不同的困难和问题，对手术患者存在不同程度的安全隐患。现状把握我科室于2017年4月对三方手术安全核查执行率进行随机调查，通过对我院手术室800例手术调查，结果显示：手术安全核查制度执行率为37.25%，结果不容乐观。结果显示手术开始前和患者离开手术室前手术安全核查执行率低。相关工作流程图接病人时与病房护士核对病人基本信息手术结束，病人离室前再次核对病人手术相关信息病人入室后与麻醉师核对病人基本信息手术医生陈述手术方式、手术关注点；麻醉医生陈述麻醉关注点；洗手护士陈述无菌物品灭菌情况及物品准备情况麻醉开始前，巡回护士与麻醉师、手术医生共同核对病人信息，无误后开始麻醉手术开始前，三方共同核对病人信息不能开始麻醉，耽误手术进程手术医生未到场巡回护士出手术间查检表改善前检查表（柏拉图）目标设定圈员杨海霞钱朝霞郭颖李冰李强王占明李雪曹正青张丹韩伟分值5553333311平均分值32/10=3.2评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分改善重点：647/765=84.57%圈能力：3.2/5=64%目标值=2.26-（2.26×84.57%×64%）=1.03目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标设定54.42%手术安全核查未达标的原因分析解析护士因素对执行制度欠严谨手术量大麻醉医生因素人力资源不足手术医生因素查房处理病房事务管理部门督查不到位培训不到位执行流程不熟悉宣传不到位缺乏手术安全核查相关知识责任心不强，没有养成良好习惯工作量大过于自信抵触心理没有耐心等待提前麻醉术前准备复杂术后匆忙未养成良好习惯现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）器械护士备物不全取可吸收线27取消毒液62取引流管38取腹腔镜镜头23取止血纱布42取抗粘连药28取举宫杯23取肌瘤旋切器械34取温盐水80因器械护士物品准备不全，巡回护士外出357现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）巡回护士备物不全取各种记录单36取凳子24取单极脚踏38取体位垫36因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出134现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）工作流程通知送术中病理37通知取血18通知接连台手术病人43通知手术医生上台58因工作流程，巡回护士外出156个人因素去卫生间39订饭、喝水53打电话26因个人原因，巡回护士外出118要因确定一：器械护士备物不全取可吸收线取消毒液、引流管取止血纱布、抗粘连药取温盐水取腹腔镜镜头取举宫杯、肌瘤旋切器要因要因确定二：巡回护士备物不全要因取各种记录单取凳子取单极脚踏取体位垫要因确定三：工作流程要因通知送术中病理通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台要因确定四：个人因素上卫生间订饭喝水打电话非要因现状分析自2016年5月23日起至2016年7月1日止共6周，共完成妇科手术404例，检查338例，检查率达到83.6%，共外出765次，平均每例手术巡回护士外出2.26次，外出原因分为四大类，分别是：器械护士备物不全、巡回护士备物不全、工作流程及个人原因。根据调查发现，巡回护士外出的主要原因是巡回护士和器械护士备物不全及工作流程，共外出647次，平均每例手术巡回护士外出1.91次，因此本次活动将备物不全和工作流程作为改善的重点。对策拟定——器械护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取可吸收线器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品专人培训每月考核确保器械护士均接受相关知识培训并掌握2016年8月5日取腹腔镜镜头取抗粘连药取引流管取肌瘤旋切器械供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间和供应护士沟通，用物准备充足，经常巡视，及时送入术间确保物品准备充足及时送入术间2016年7月15日取止血纱布取温盐水取举宫杯取消毒液术间消毒液用完器械护士及时补充器械护士及时补充确保及时充足2016年7月8日对策拟定——器械护士备物不全器械护士对手术步骤不熟悉分层次培训各级人员专人培训，责任到人供应物品准备不充足供应护士提前准备物品,保证充足备用供应护士将物品及时送入手术间术间消毒液用完器械护士及时补充对策拟定——巡回护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取各种记录单物品准备不充分巡回护士及时补充和供应护士沟通定期补充确保术间物品及时补充2016年7月15日取体位垫取凳子设备不全购置设备打报告购置设备确保医疗设施配套2016年8月5日取单极脚踏对策拟定——巡回护士备物不全物品准备不充分定期补充术间物品设备不全打报告购置设备对策拟定——工作流程问题分析对策措施标准时间负责人通知送术中病理通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式外勤人员值班处安装电话能及时联系到外勤人员2016年7月8日通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通接病人时提醒手术医生手术医生按时上台2016年8月5日对策拟定——工作流程通讯设备不全外勤人员值班处安装电话手术医生查房时间长、连台手术未下台接病人时提醒手术医生连台手术和手术医生沟通好,合理掌握接病人时机对策拟定问题点原因分析评价提案人实施计划负责人原因对策可行性经济性效益性得分选定器械护士备物不全致巡回护士外出器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品484640134供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间424644132术间消毒液用完器械护士及时补充404242124巡回护士备物不全致巡回护士外出物品准备不充分巡回护士及时补充464448138设备不全购置设备404042122工作流程致巡回护士外出通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式464849143手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通414243126对策实施与检讨对策对策名称修订器械护士职责及工作流程主要原因器械护士对手术步骤不熟悉改善前：因器械护士对工作职责不明确，对所做手术配合步骤不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致巡回护士外出。对策内容：修订器械护士职责及工作流程对策实施：器械护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了55.74%器械护士职责（修订版）1.根据护士长安排，术前探视病人，了解病情，必要时询问手术医生，做到心中有数。2.提前20分钟洗手，检查手术用品是否齐全，与巡回护士共同清点纱布、纱垫、手术器械等，每遍2次。3.严格执行无菌操作，保持器械台手术野的无菌，井然有序，对污染的器械物品要及时隔离与处理。4.手术进行中全神贯注，稳、准、轻、快、巧的配合每一个手术步骤，对术中手术医师所用纱布、纱垫等要做到心中有数。5.术终将关闭胸、腹、颅腔等深部伤口时，及时清点纱布、纱垫、脑棉片、针、线、器械等，做到准确无误。6.术中取下各种标本，包括穿刺液、活检取材，细菌培养等，应妥加保管，及时交给有关人员。7.手术结束后清洗器械并及时检查、擦干和上油，对精密仪器、玻璃器皿应分别清洗放置，例如吸引器瓶，并将污染敷料分别放置，另行处理，避免器械遗留。器械护士工作流程手术前一天进行术前访视，认真做好思想和技术准备术前提前20分钟洗手与巡回护士共同清点物品，每遍2次严格无菌操作，密切配合手术保管手术标本，及时交给有关人员关闭体腔前后与巡回护士认真清点物品按要求做好终末处理（器械初洗、标本处理），物品归位对策实施与检讨对策对策名称修订巡回护士职责及工作流程主要原因巡回护士术前物品准备不充分改善前：因巡回护士对工作职责不明确，对所做手术所需物品不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致术中外出。对策内容：修订巡回护士职责及工作流程对策实施：巡回护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了54.47%巡回护士职责（修订版）1.对负责的手术配合要做到全面了解，并估计可能发生的意外，检查抢救设备是否齐全，做好应急准备工作。2.根据不同麻醉方法，提前30分钟接病人，核对病人姓名、床号、住院号、手术部位，防止差错事故的发生。3.检查病人术前准备情况，包括病人假牙是否取下，择期手术病人体温是否提高，手术皮肤准备情况，如果是无菌手术检查皮肤有无感染灶或损伤，必要时给于处理，带齐用物，接病人入室。4.根据手术，摆好体位并固定，做好解释及心理护理，建立静脉通路。5.与麻醉师共同核对病人信息，无误后方可麻醉，术中用药、输液、输血，配合麻醉进行。6.与器械护士共同清点纱布、纱垫、器械等物品并登记，主动供应术中需要物品。7.协助术者穿术衣，冲洗手套，开刀前与手术医生执行暂停程序，无误后方可手术。及时了解手术进行情况，非特殊情况不能擅自离开手术间，随时保持室内整洁，调节灯光室内温湿度等，如术者出汗太多，给于及时擦拭。8.监督手术人员及参观人员执行无菌技术情况。9.手术结束后，擦净病人身上血迹，包扎伤口，同麻醉师共同送病人回麻醉恢复室，将标本做好登记存放于指定地点。10.整理手术后的术间、刷手间，将一切物品归回原处，术间进行清洁。巡回护士工作流程手术室巡回护士工作流程图手术前一天进行术前访视，认真做好术前准备术日接手术病人时认真核对病人，安慰、体贴病人严格执行三方核查、严格无菌操作建立静脉通路、摆体位与器械护士认真清点物品监督、指导手术人员无菌操作术后三方核查随时供应手术所需物品，认真核对、严密观察病情，标记病理标本与麻醉师将病人安全送回复苏室、ICU或病房，并认真交接关闭体腔前后，与器械护士认真清点物品填写手术室护理记录单按要求做好终末处理，核对病理认真登记对策实施与检讨对策对策名称手术间物品定点定位定量放置，规范工作流程主要原因物品放置不规范，未及时补充；工作流程未落实到位改善前：因各手术间物品放置不规范，设备不全，工作制度落实不完善，导致巡回护士外出对策内容：购置设备，物品定点定位放置落实工作制度对策实施：1、制度手术间物品管理制度，每周日值班人员补充手术间物品2、每台手术开始前检查术间物品，缺少及时补充，手术结束后及时补充负责人：王占明、曹正青、李强、李雪实施时间：2016.8.2-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了42.31%巡回护士外出查检表（改善后）器械护士备物不全取可吸收线17取消毒液15取引流管15取腹腔镜镜头13取止血纱布32取抗粘连药18取举宫杯6取肌瘤旋切器械23取温盐水19因器械护士物品准备不全，巡回护士外出158巡回护士外出查检表（改善后）巡回护士备物不全取各种记录单27取凳子3取单极脚踏11取体位垫20因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出61巡回护士外出查检表（改善后）工作流程通知送术中病理19通知取血18通知接连台手术病人20通知手术医生上台33因工作流程，巡回护士外出90个人因素去卫生间40订饭、喝水50打电话23因个人原因，巡回护士外出113改善后柏拉图效果

——巡回护士外出改善前后柏拉图比较改善前改善后效果

——巡回护士外出改善前后对比图对策实施与检讨2016年7月27日到2016年9月23日共完成妇科手术478例，查检414例，查检率达到86.61%，共外出422次，平均每台手术巡回护士外出1.02次。改善后，由平均每台手术外出2.26次降低到1.02次。有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%=（2.26-1.02）/（1.03-2.26）×100%=100.81%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（2.26-1.02）/2.26×100%=54.86%改善后由平均每台外出2.26次降低到1.02次54.68%无形成果评价项目改善前改善后活动成长合计平均合计平均团队精神202.0464.62.6QCC手法353.5505.01.5脑力开发282.8454.51.7沟通协调242.4484.82.4自信心212.1474.72.6团队凝聚力262.6494.92.3责任心353.5484.81.3注；由全员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分。无形成果标准化类别：■流程改善□提升质量□临床路径名称：降低巡回护士出手术间发生率编号：001主办部门：手术室一、目的：减少巡回护士外出，确保手术顺利进行，保证患者术中的安全。二、适用范围手术室三、说明：

1、修订器械护士和巡回护士职责。

2、规范器械护士和巡回护士工作流程。3、每周检查手术间所备物品。4、每台手术开始前检查一次性物品，缺少时及时补充。手术结束后及时补充所用物品。四、附则：1、实施日期：2016年10月17日2、修订依据：工作流程有所变更时，本标准随时修订。检讨与改进活动项目优点缺点及今后努力方向主题选定积极思考，紧贴实际，从目前存在的问题中抓住重点期望挑战改进工作质量、提高工作效率及医患满意度为基础的主题活动计划拟定具有可实施性，提高工作效率把拟定任务计划能力运用到手术配合中现状把握