继发性高血压筛查的意义及诊断策略

什么是高血压2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTheTaskForceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)本文档共42页；当前第1页；编辑于星期二\18点56分高血压症状大多数高血压没有明显症状部分高血压患者会出现如下症状头痛、头晕失眠耳鸣手脚麻木、颈背部肌肉酸痛、紧张本文档共42页；当前第2页；编辑于星期二\18点56分高血压风险等级2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionTheTaskForceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)本文档共42页；当前第3页；编辑于星期二\18点56分高血压的危害本文档共42页；当前第4页；编辑于星期二\18点56分KearneyPM,WheltonM,ReynoldsK,MuntnerP,WheltonPK,HeJ.Globalburdenofhypertension:analysisofworldwidedata.Lancet.2005;365(9455):217-23.高血压人群状态中国中国本文档共42页；当前第5页；编辑于星期二\18点56分中国高血压人群KearneyPM,WheltonM,ReynoldsK,MuntnerP,WheltonPK,HeJ.Globalburdenofhypertension:analysisofworldwidedata.Lancet.2005;365(9455):217-23.本文档共42页；当前第6页；编辑于星期二\18点56分继发性高血压筛查历史本文档共42页；当前第7页；编辑于星期二\18点56分继发性高血压筛查现状本文档共42页；当前第8页；编辑于星期二\18点56分Theprevalenceofsecondaryformsofhypertensionwas10.2%,includingrenovascularhypertension(3.1%),primaryaldosteronism(1.4%),Cushing'ssyndrome(0.5%),pheochromocytoma(0.3%),primaryhypothyroidism(3.0%)Conclusions:Increasingageandcoexistingatherosclerosishavesignificanteffectsontheprevalenceofsecondaryformsofhypertension.Theeffectofageonprevalenceofsecondaryformsofhypertensionin4429consecutivelyreferredpatientsAnderson,GunnarH.Jr;Blakeman,Nancy;Streeten,DavidH.P.继发性高血压筛查现状继发性高血压的发病率为10.2%,包含肾血管性高血压3.1%，原发性醛固酮增多症1.4%，库欣综合征0.5%，嗜铬细胞瘤0.3%，原发性甲状腺功能减退3.0%；结论：年龄的增长及伴随的动脉粥样硬化疾病，与继发性高血压的发病率存在明显的关系。本文档共42页；当前第9页；编辑于星期二\18点56分继发性高血压筛查意义继发性高血压诊断的意义在于，将有可能将不可治愈的疾病变成可以治愈的疾病。哪怕潜在疾病可能无法治愈，也可通过提供特异性的治疗方案使血压得到更好的控制，同时，潜在的疾病通常会造成比血压升高更加严重的后果，因此需要对其进行治疗。本文档共42页；当前第10页；编辑于星期二\18点56分常见的内分泌高血压ProspectiveStudyonthePrevalenceofSecondaryHypertensionamongHypertensivePatientsVisitingaGeneralOutpatientClinicinJapanMasaoOMURA,JunSAITO,KunioYAMAGUCHI,YukioKAKUTA,andTetsuoNISHIKAWA原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤肢端肥大症本文档共42页；当前第11页；编辑于星期二\18点56分肾素--血管紧张素--醛固酮系统（RAAS）RAAS系统本文档共42页；当前第12页；编辑于星期二\18点56分原发性醛固酮增多症症状高血压原因未知的低血钾特点症状无特异性与麻痹、肌无力临床

症状相似筛查项目肾素活性PRA肾素浓度PRC醛固酮浓度ALD本文档共42页；当前第13页；编辑于星期二\18点56分药物在原醛筛查中的影响药物种类临床常用药物对ARR比值影响β-受体阻断剂美托洛尔、阿替洛尔及艾可洛尔等肾素↓ARR↑ACE抑制剂、AT1受体拮抗剂依那普利、西拉普利、缬沙坦、氯沙坦等醛固酮↓肾素↑ARR↓钙通道阻断剂硝苯地平、氨氯地平等无显著影响利尿剂呋塞米、乙噻嗪等无显著影响本文档共42页；当前第14页；编辑于星期二\18点56分原发性醛固酮增多症筛查ThePAC/PRCratiooffersseveralpracticaladvantagescomparedwiththePAC/PRAscreeningmethod.ThepresentstudyofferspreliminaryevidencethatitmaybeausefulscreeningtestforPHA.针对原发性醛固酮增多症，PAC/PRC的比值，相比于PAC/PRA的筛查方法更加有效和实用，目前的研究已经提供了其可以作为一个有效筛查工具的初步证据。本文档共42页；当前第15页；编辑于星期二\18点56分原发性醛固酮增多症RapidScreeningTestforPrimaryHyperaldosteronism:RatioofPlasmaAldosteronetoReninConcentrationDeterminedbyFullyAutomatedChemiluminescenceImmunoassaysFrankHolgerPerschel,1*RudolfSchemer,3LysannSeiler,4MartinReincke,4JaapDeinum,5ChristianeMaser-Gluth,6DavidMechelhoff,1RudolfTauber,1andSvenDiederich2ClinicalChemistry2004本文档共42页；当前第16页；编辑于星期二\18点56分国外的研究进展及结论本文档共42页；当前第17页；编辑于星期二\18点56分ARR比值的应用和现状基层临床机构原醛症的普及筛查高端医疗机构的原醛症的确认诊断标准化降压药物药效研究和对AARR筛查的影响单一降压药物对AARR筛查比值的影响研究方法学一致性Cut-off无法实现互换性，PA筛查率差异很大本文档共42页；当前第18页；编辑于星期二\18点56分ARR与AARR的差异AARR-AldosteroneActiveReninRatio醛固酮/活性肾素比值-PAC/PRCARR-AldosteroneReninRatio血液醛固酮/活性肾素-PAC/PRAARR单位ng/ml/hour酶活力单位ARR参考范围20-30ng/ml/hourAARR参考范围32Recentstudiesusingtheratioofplasmaaldosteroneconcentration(PAC)toPRAasthescreeningtestforprimaryaldosterondisminhypertensivepopulationssuggestedthattheprevalencemaybeashighas5–15%.-PrevalenceofPrimaryAldosterondismamongAsianHypertensivePatientsinSingaporeKEH-CHUANLOH,EVELYNS.KOAY,MIN-CHEHKHAW,SHANTAC.EMMANUEL,ANDWILLIAMF.YOUNG,JR.本文档共42页；当前第19页；编辑于星期二\18点56分ARR筛查发展ARR比值20ng/dl，且PAC浓度>15pg/ml原醛症检出率4.6%-Loh,2000MayoClinicPA筛查率4.6%StowasserM调整对ARR筛查影响小的降压药物后，确认PA检出率18%影响因素样本人群药物种类和干扰原醛症筛查思路血钾浓度检测系统特异性本文档共42页；当前第20页；编辑于星期二\18点56分原醛症的筛查思路本文档共42页；当前第21页；编辑于星期二\18点56分原醛症的筛查和诊断策略Minireview:PrimaryAldosteronism—ChangingConceptsinDiagnosisandTreatmentWILLIAMF.YOUNG,JR.ProfessorofMedicine,MayoMedicalSchool;Consultant,DivisionofEndocrinology,Metabolism,NutritionandInternalMedicine,MayoClinicandMayoFoundation,Rochester,Minnesota55905本文档共42页；当前第22页；编辑于星期二\18点56分原醛症的确认诊断盐抑制试验盐水负荷试验氟氢可的松抑制试验ComparisonofConfirmatoryTestsfortheDiagnosisofPrimaryAldosteronismPaoloMulatero,AlbertoMilan,FrancescoFallo,GiuseppeRegolisti,FrancescaPizzolo,CarlosFardella,LorenaMosso,LisaMarafetti,FrancoVeglio,andMauroMaccario本文档共42页；当前第23页；编辑于星期二\18点56分原醛症的确认诊断SaltLoadingTestisareasonablygoodalternativetothemoreexpensiveandcomplexFSTforthediagnosisofPAafterapositivescreeningtest.

JClinEndocrinolMetab91:2618–2623,2006操作简单、实用性高可对门诊病人进行操作可替代氟氢可的松抑制试验，可信度高ComparisonofConfirmatoryTestsfortheDiagnosisofPrimaryAldosteronismPaoloMulatero,AlbertoMilan,FrancescoFallo,GiuseppeRegolisti,FrancescaPizzolo,CarlosFardella,LorenaMosso,LisaMarafetti,FrancoVeglio,andMauroMaccario本文档共42页；当前第24页；编辑于星期二\18点56分筛查常用辅助筛查手段CT影像学的局限性CTScanning,thereforeclearlylocalizesadenomasin50%ofhistologicallyprovencases,andcanalsoproducemisleadingresults.-RoleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronismWilliamF.Young,Jr,MD,AnthonyW.Stanson,MD,GeoffreyB.Thompson,MD,CliveS.Grant,MD,DavidR.Farley,MD,andJonA.vanHeerden,MB,ChB,Rochester,Minn本文档共42页；当前第25页；编辑于星期二\18点56分筛查常用辅助筛查手段MagneticResonanceImaging-磁共振成象磁共振成象在诊断醛固酮分泌腺瘤APA时具有高度的特异性。正如非功能性亢进肿瘤一样，醛固酮分泌腺瘤APA和双侧肾上腺增生BAH，能够通过磁共振成象显示出细胞内脂质移动的图象。RoleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronismWilliamF.Young,Jr,MD,AnthonyW.Stanson,MD,GeoffreyB.Thompson,MD,CliveS.Grant,MD,DavidR.Farley,MD,andJonA.vanHeerden,MB,ChB,Rochester,Minn本文档共42页；当前第26页；编辑于星期二\18点56分筛查常用辅助筛查手段AdrenalVeinSampling-肾上腺静脉采血OnthebasisofCTfindingsalone,42patients(21.7%)wouldhavebeenincorrectlyexcludedascandidatesforadrenalectomy,and48(24.7%)mighthavehadunnecessaryorinappropriateadrenalectomy.AVSisanessentialdiagnosticstepinmostpatientstodistinguishbetweenunilateralandbilateraladrenalaldosteronehypersecretion.Surgery2004;136:1227-35.单独使用CT筛查，约有21.7%的病人被错误地取消肾上腺切除术，24.7%的病人接受到了不必要或不合适的肾上腺切除术。本文档共42页；当前第27页；编辑于星期二\18点56分肾上腺静脉采血国内外现状本文档共42页；当前第28页；编辑于星期二\18点56分肾上腺静脉F浓度与外周比值大于2提示插管成功F校正后比值大于2有意义确认醛固酮分泌腺瘤肾上腺静脉采血本文档共42页；当前第29页；编辑于星期二\18点56分治疗策略确诊的醛固酮腺瘤患者-肾上腺组织切除术腹腔镜下肾上腺切除术的日益成熟，创伤和时间大大缩短双侧肾上腺增生-醛固酮受体拮抗剂类药物治疗副作用-男子女性型乳房征、性欲减退、月经不规律等问题肾上腺肿瘤切除的患者，约有60%患者停药纠正低血钾症得以治愈，血压改善MedicalManagementofAldosterone-ProducingAdenomasRanjanP.Ghose,MD;PhillipM.Hall,MD;andEmmanuelL.Bravo,MD本文档共42页；当前第30页；编辑于星期二\18点56分现状与未来肾素/醛固酮比值的普及应用，原醛症的检出率日益提高存在血钾水平正常的原醛症患者筛查策略的运用，有助于提高血压控制率醛固酮受体的分布与高醛固酮症的危害原醛症筛查的成本有效性本文档共42页；当前第31页；编辑于星期二\18点56分库欣综合征（Cushing’ssyndrome)的诊断典型的库欣综合征患者，ATCH和皮质醇分泌丧失节律地塞米松抑制试验呈现地塞米松无法抑制皮质醇水平的现象，导致高血压症状影像学检测库欣综合征本文档共42页；当前第32页；编辑于星期二\18点56分库欣综合征临床症状明显，无需特殊诊断筛查与非疾病特定人群性状类似-肥胖擦伤、多血症、以及肌肉病变在库欣综合征中占有很高的比重外源性与内源性库欣综合征外源性-二十四肽促皮质刺激实验，合适的生理糖皮

质激素替代治疗内源性-过夜地塞米松抑制实验、24小试尿排泄皮质醇实验本文档共42页；当前第33页；编辑于星期二\18点56分库欣症的筛查意义及诊断策略ProspectiveStudyonthePrevalenceofSecondaryHypertensionamongHypertensivePatientsVisitingaGeneralOutpatientClinicinJapanMasaoOMURA,JunSAITO,KunioYAMAGUCHI,YukioKAKUTA,andTetsuoNISHIKAWA本文档共42页；当前第34页；编辑于星期二\18点56分库欣症的筛查策略Urinaryfreecortisolversus17-hydroxycorticosteroids:acomparativestudyoftheirdiagnosticvalueinCushing'ssyndromeT.Mengden,P.Hubmann,J.Mfiller,P.Greminger,andW.VetterDepartementffirInhereMedizin,Universit/itsspitalZ/irich本文档共42页；当前第35页；编辑于星期二\18点56分不同病因Cushing综合症鉴别Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质癌肾上腺皮质瘤大剂量地米刺激能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体MRI微腺瘤、大腺瘤无无无本文档共42页；当前第36页；编辑于星期二\18点56分嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的发病率在高血压人群中约占0.2%间歇性或持续性高血压，剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速等嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)本文档共42页；当前第37页；编辑于星期二\18点56分嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，致死率高因嗜铬细胞瘤致死患者，近1/3对患病一无所知积极的诊断和治疗误诊和不合适的治疗可能是致命的本文档共42页；当前第38页；编辑于星期二\18点56分嗜铬细胞瘤本文档共42页；当前第39页；编辑于星期二\18点56分嗜铬细胞瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱

TheLaboratoryDiagnosisofAdrenalPheochromocytoma:TheMayoClini