肝硬化伴出血护理讨论

内容概要：

1、主持人发言：介绍病历讨论的目的2、主管护士汇报病史3、护士们讨论发言4、主持人总结发言

本文档共21页；当前第1页；编辑于星期二\19点29分理名愉快的笑声--这是精神健康的可靠标志。----高尔基言一、主管护士汇报病史

（一）Part1基本资料

姓名：孙亚芬性别：女年龄：31岁籍贯：贵州安顺民族：汉族职业：自由职业婚姻：离婚文化程度：初中入院时间：2015-3-2214:22护本文档共21页；当前第2页；编辑于星期二\19点29分

Part2主诉黑便4天，呕血1天。Part3病史

现病史：患者于4天前无明显诱因出现解柏油样黑便3次，总量约600g，伴有头晕、出冷汗，无晕厥、发热，无畏寒、寒战，无咯血，无胸闷、气促、胸痛，无明显腹胀腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，当时未重视，未治疗。一天前出现呕血，共3次，为胃内容物及鲜红色血，总量约600ml，伴有出汗及头晕，无晕厥，无发热，无胸闷、气促、胸痛，无明显腹胀腹痛，急来我院就诊，查血常规：“WBC11.7*10-9/L,N64.8%,PTL175*10-9/L,Hb51g/L”B超示：胆囊壁水肿，腹腔积液，脾偏大，考虑：上消化道出血，重度失血性贫血；予以抑酸止血补液输血等对症支持处理后，拟“上消化道出血”收入我科。

本文档共21页；当前第3页；编辑于星期二\19点29分既往史：患者有乙型肝炎病史12年，未定期医院复查

未特殊药物治疗。否认有高血压病史，否认有心脏病病史，否认有糖尿病病史。确认有青霉素过敏史。

个人史：患者否认吸烟、饮酒史，否认有长期应用药物史，否认有工业毒物接触史，否认有放射性物质接触史。

婚育史：离异，有2子均体健。

家族史：父母均体健，有1弟1妹均体健，否认家族中有类似病史及家族遗传性、传染病史。

本文档共21页；当前第4页；编辑于星期二\19点29分Part4相关检查1.血常规种类

时间红细胞计数（4.0~5.0）女血红蛋白（110~150）女白细胞计数（3.5~9.5）女血小板计数(125~350)女3-222.155111.71753-232.59602.1432、HBV+DNA:3.26E+63、乙肝两对半：表面抗原+e抗体+

核心抗体+4、凝血酶原时间：18.0秒5、空腹血糖：6.12mmol/L6、D二聚体：2573.1ng/ml本文档共21页；当前第5页；编辑于星期二\19点29分Part4相关检查7.肝功能示：丙氨酸氨基转移酶：39u/L，

天门冬氨酸氨基转移酶：33u/L，总蛋白：51.8g/L，

白蛋白25.5g/L,球蛋白26.3g/L，白球比例:1.0，

总胆红素:14.4umol/L,直接胆红素3.8umol/L,

间接胆红素:10.6umol/L。8.3月24日胃镜报告示：食道静脉曲张伴红色征，胃底静脉曲张。9.3月23日肝胆脾胰门静脉B超：1.肝硬化。2.脾脏厚度正常上限。3.脾静脉增宽。4.胆囊壁水肿。腹水B超示：腹腔积液（94mm）。本文档共21页；当前第6页；编辑于星期二\19点29分Part5入院诊断及相关治疗入院诊断：肝硬化（失代偿期）；上消化道出血；重度失血性贫血

腹腔积液。相关诊疗计划：消化内科护理常规，二级护理，禁食，吸氧，心电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸护胃、降门静脉压力、输血、维持水电解质平衡等对症支持治疗，记24小时尿量，口服螺内酯利尿。待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。本文档共21页；当前第7页；编辑于星期二\19点29分

生命体征：T：37.2，R：18次/分P,100次/分BP：104/60mmHg一般情况：神清合作，急性面容，重度贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波

腹部触诊：腹软，肝脾肋下未及，中上腹轻压痛，无反跳痛。腹部叩诊：移动性浊音阳性腹部听诊：肠鸣音正常

（二）、护理查体本文档共21页；当前第8页；编辑于星期二\19点29分排便异常活动无耐力

有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量1234（三）、护理诊断：焦虑5本文档共21页；当前第9页；编辑于星期二\19点29分1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关1、绝对卧床休息2、升高两侧床挡保护3、留陪伴，24小时专人守护4、特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关（四）护理措施1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏有体液不足的危险：与消化道出血有关补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病焦虑：与病情有关本文档共21页；当前第10页；编辑于星期二\19点29分（五）病情演变患者病情稳定，无活动性出血现象，无腹胀、腹痛、发热，头晕乏力较前好转，24小时尿量维持在1200ml—1800ml之间。3月25日起改为冷流质饮食，进食粥米汤后无不适。当天晚上21:45患者突发大汗淋漓，伴心慌、头晕，诉饥饿感，快速血糖是;1.8mmol/L，遵医嘱予补充葡萄糖对症支持治疗，嘱进食糖水，密切观察病情变化，半小时后患者症状缓解，复测血糖：13.4mmol/L。根据患者胃镜报告，医生建议行内镜下套扎+硬化剂注射治疗，患者家属拒绝。本文档共21页；当前第11页；编辑于星期二\19点29分（六）、护理评价1、排便异常2、活动无耐力3、体液不足4、营养失调5、焦虑正确的护理措施1、排便已正常2、活动无限制3、电解质各项较入院前好转4、营养状况明显好转，无头晕、乏力5、焦虑较入院前有好转本文档共21页；当前第12页；编辑于星期二\19点29分二、病历讨论主持人：病史已经汇报完了，下面请各位发表一下对这个病人还有哪些护理上的问题。黄可可护师:我觉得这个病人最主要的问题就是潜在的消化道再次大出血。这就要求我们善于观察和护理。一方面要尽量防止再出血，要注意饮食和活动的循序渐进，避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等.另一方面要警惕消化道大出血，所以我们要熟练掌握大出血的抢救流程及病情观察和护理的要点，而且对相应的用药、治疗方案及护理了如指掌。如：三腔二囊管的护理；内镜下治疗的术前及术后护理；输血的护理等。本文档共21页；当前第13页；编辑于星期二\19点29分邵燕护师：这个病人目前病情稳定，但也要考虑到其并发症——腹腔积液，体液过多的问题也存在，随着出血情况的控制，输液量逐渐减少，可以开始进食冷流质。应嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d，给予高蛋白饮食，或准医嘱静脉补充白蛋白。病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。必要时协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。本文档共21页；当前第14页；编辑于星期二\19点29分谢黄芳护师：这个病人脾功能亢进，血三系减少，要防止感染和出血的风险。该病人血小板计数低于50*10-9/L，应减少活动，增加卧床休息的时间，若血小板计数低于20*10-9/L时，必须绝对卧床休息，协助做好床上大小便等生活护理。该病人进食流质期间，避免过烫的食物，大便时不可过于用力，可用开塞露等通便方法，防止诱发内脏出血，尤其是颅内出血。应观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、全身皮、粘膜等的变化。避免肢体的碰撞，勤剪指甲，避免抓伤皮肤。静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉搓穿刺部位，扎止血带不宜过紧，时间不宜过长，穿刺后要延长按压时间，以防局部血肿形成。操作人员严格执行无菌操作，病室每天消毒，尽量避免过多人员探视，有条件可住单人间，病室经常开窗通风，注意冷暖，防止感染，加强自身卫生工作。定期复查血常规，必要时按医嘱用药，可让病人考虑行脾切除治疗。本文档共21页；当前第15页；编辑于星期二\19点29分金佩芸护师：该病人白蛋白低，抵抗力低下，又长期卧床，要警惕压疮的发生。注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食时做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。注意会阴部的清洁卫生。要按时翻身，保持床单及衣服整洁。对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。必要时予置气垫床，加强交接班。本文档共21页；当前第16页；编辑于星期二\19点29分杜灵玲护师：该病人目前意识清楚，但也要防止出现肝性脑病。应评估病人意识状态，有无性格和行为的改变，有无嗜睡或多语。最好有专人陪伴，做好安全防范措施。限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。定期监测患者的血氨指标，了解患者的大便情况。本文档共21页；当前第17页；编辑于星期二\19点29分齐李对护师：据统计，乙型肝炎后肝硬化并发糖尿病的发生率为24.11%，并且肝硬化的程度越严重，糖尿病的发生率越高。低血糖症状往往被肝病的症状所掩盖，如不及时救治，则会导致多脏器损害及死亡。该病人曾出现过低血糖反应，应监测患者的血糖变化，了解患者有无低血糖的症状。分析其产生的原因。是否是反跳性低血糖（一种突然停输高渗葡萄糖而引起的低血糖），或者是饥饿性低血糖（长时间饥饿或不能进食时，外源性血糖来源断绝，内源性的肝糖原贮备有限，出现“供不应求”时发生低血糖）。我们要正确识别低血糖的症状，及时发现低血糖，处理低血糖。记住两个15，进食15克含糖食物，等待15分钟再测血糖，若血糖仍低于3.9mmol/L或症状无好转,再按前两个15的规则处理。告知患者及家属出现低血糖的危险性，让她们知道该如何处理。本文档共21页；当前第18页；编辑于星期二\19点29分俞金晶护师：我们在护理时还要注意防止患者窒息的危险。

(1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，避免呕吐引起的窒息。及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。本文档共21页；当前第19页；编辑于星期二\19点29分邵伟伟护士：病人存在着知识缺乏，我们在