冠脉介入诊疗围术期的处理

关于冠脉介入诊疗围术期的处理第1页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三

冠脉介入诊疗的术前处理第2页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术前评估冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题都有冠脉造影适应症；应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查：1、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者；2、不稳定型心绞痛3、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、左主干病变。第3页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术前评估另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清：如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可；难以解释的心力衰竭或心律失常；拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者拟行心脏手术的患者，年龄大于50岁的患者应常规行冠脉造影检查。第4页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术前评估评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括：不明原因的发热未控制的感染严重的贫血（血红蛋白低于80g/L）严重的电解质紊乱存在严重活动性出血未控制的高血压洋地黄中毒对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理进展性脑卒中

第5页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术前评估

其他的相对禁忌症还包括：严重肾功能衰竭心功能衰竭不能平卧凝血功能异常（INR》2.0）第6页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术前评估体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状态等；实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗体、HIV抗体、血型鉴定等检查。第7页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术前医嘱午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练；咳嗽训练；若计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；第8页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三知情同意书的签署同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。第9页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三

冠脉介入诊疗的术中处理第10页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗术中的药物应用术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗（2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量100U/kg，手术每延长1小时增加1000U，，使ACT在300-350s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素的推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200–250s。第11页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三冠脉介入诊疗的术后处理第12页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术后监测术后即刻12导联心电图，必要时18导联；心电及血压监护24小时，有并发症者根据病情延长监护时间；密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。第13页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术后药物应用

(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持;(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。第14页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术后拔除股动脉鞘管的时间选择：单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管（当ACT降至140S时）；活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时手术侧下肢需绝对制动），12小时后可稍翻身，24小时后拔除压迫器，可下床活动。第15页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术后

右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器2-4h松，12h撤除，无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况第16页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三并发症

第17页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三术中并发症1、冠状动脉痉挛2、冠状动脉穿孔：心包填塞。2、冠状动脉夹层：长度<10mm，管腔直径狭窄<30%而且血流正常的夹层可以不予以处理。3、冠状动脉壁内血肿（IMH）：IVUS是诊断IMH的金标准：2001年，ACC将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血肿入口和(或)出口。4、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流第18页，讲稿共20页，2023年5月2日，星期三血管径路入路并发症