护理整体病历

护理整体病历历医药高等专科学校历医药高等专科学校范悦琪护理整体病病历号：00275652部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床身高：卧床正常：良好：其他生活在吸烟环境中：否口腔黏膜：完整：多处体位：强迫体位录单感觉：严重丧失(2分)活动方式：卧床不起(1分)能移动(1分)营养：不足(2分)在问题(1分)潮湿：潮湿(2分)对疾病的认识：认识□老年痴呆(1分)□躁动、躁狂(2分) □体位性低血压(1分)□听力退化(1分)□腹泻(1分)□关节僵硬变形(1分)稳(2分)□肌力下降(2分)□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)□意识障碍(2分)□智力障碍(1分)□视力退化(1分)□尿频尿急(1分)□使用助步器(2分)□瘫痪(1分)。病历号：00275652和作单位：临川区妇保医院大便正常，体重未测。利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，T：36.9℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。无杵状指、趾，双下肢稍水肿。神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反基底节区腔隙性脑梗塞(部分软化)2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影，考虑感染性病变(间质性肺炎)改变5.慢性支气管炎、1.间质性纤维化性肺泡炎伴急性加重病肺大泡5.喻莉/全志勇2016标和和652期-8-患者昏排痰有活护工气道者，及时吸除痰液，保两小清醒病人正确咳嗽排续心电监护监测生命体征的变异常，及需要量，补充后及时清洁肛周及会泌物，保持呼吸道通患者呼吸道生颅内压升高为患者及时补充营养与，给予鼻患者生活方面得到专人患者高热时得到及时降险与高剂等有取降温措施。严渗利尿剂使用利尿病历号：00275652床号：1911住院神志清楚，痴呆状，口唇不发绀，颈硬，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺可闻及少许干湿啰音；心率102次/分，率齐，无杂音；腹软，稍膨隆，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，髋部及骶尾部可见褥疮创血，末梢轻度凹陷水肿。鼻饲立适康125ml。患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置为PC-SIMV模式，呼吸频通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约575ml，留置尿管点钟方向潜行3cm，其他部位潜行1.0-2cm；骶尾部IV期压疮，面积约理。现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约3小时，气管切开固定在位，气囊压m色黄，本班解大便1次，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，全天鼻饲量约800m尿量约2860ml，尿清色黄，本班解大便3次，已定时更换卧位、减压、湿化气道、吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，转入我科治疗，经治疗有所好转，于日办理出院手续，共住院天，血压131/71mmHg，脉搏20次/分，身体无不以下出院指导：二、预防压疮，经常更换体位，减少受压局部的压力和摩擦力，每2小时翻身三、长期瘫痪病人卧床不起，抵抗力低下，易发生呼吸道并发症，经常翻身叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。叩背时手呈碗状、以手腕的力量有节律