高血压病患的整体治疗措施

高血压病患的整体治疗措施ESH/ESC高血压指南出版历程20032007200920072003版框架的同时，对高血压的诊疗策略进行了相应的更新，更强调心血管总体风险评估和预防2009年6月第19届ESH07版更新声明，近2年高血压领域的循证证据，从多方面反映高血压治疗策略的变迁和发展方向鉴于WHO/ISH指南针对性较广泛，ESH/ESC联合出台欧洲高血压诊治指南2009年ESH/ESC高血压指南更新

亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估治疗方案治疗策略特殊人群的治疗相关危险因素控制未来研究方向从07到09：总体心血管危险评估的变化*总体危险性是以10年心血管事件的绝对危险表示核心内容2007年ESH/ESC高血压指南2009年指南更新根据总体心血管危险*进行危险分层﹢﹢强调亚临床靶器官损害对高血压人群的总体心血管危险进行分层评估的必要性﹣﹢强调早期明确临床靶器官损害的重要性﹢﹢亚临床靶器官损害对患者预后和疗效的评估作用﹣﹢建议简便易行、价格低廉的亚临床靶器官损害检测方法﹣﹢09推荐亚临床靶器官损害的检测方法相对简便易行、价格低廉适合用于所有高血压人群，作为常规检查的筛查方法心电图血清肌酐eGFR尿蛋白排泄率用于检测微量白蛋白尿和白蛋白尿操作较复杂的检测方法推荐用于需要量化总体心血管风险的高血压患者超声心动图颈动脉超声脉搏波速度09更新指出可作为高危心血管标志的亚临床靶器官损害

——LVH、IMT、PWV、eGRF、MAULVH回顾性研究：LVH*=10年CV风险>20%Framingham人群研究：LVH*=10年CV风险>20%(男性)J-CASE研究：LVH*=10年CV风险为24%IMTCHS老年人群分析：，10年CV风险>20%ELSA研究：或至少一处斑块，10年CV风险>20%PWV主动脉僵硬度:颈股，10年CV风险>20%无症状外周血管疾病:踝臂指数+,10年CV风险20%eGRF和MAU回顾性研究:eGRF下降和MAU=10年CV风险>20%*超声心动图确诊3303003045607590120BaselineUACR(mg/g)BaselineeGFR(ml/min/1,73m2)Hazardratio(95%CI)2)蛋白尿和eGFR与大血管事件的关系a)Adjustedforage.Sex,durationofdiabetes.eGFR(orUACR),SBP,Currentlytreatedhypertension,Hxofmacrovasculardisease,HbA1c,LDL-cholesterol.HDL-cholesterol.Triglycerides,BMA,ECGabnormalities,currentsmokingandcurrentdrinkingNinomiyaTetal.,JAmSocNephrol2009(0n-line)5.03.02.01.00.74.03.02.01.00.73303003045607590120BaselineUACR(mg/g)BaselineeGFR(ml/min/1,73m2)Pfortrend<0.0001Pfortrend<0.0001Hazardratio(95%CI)2)a)Adjustedforage.Sex,durationofdiabetes.eGFR(orUACR),SBP,currentlytreatedhypertension,Hxofmacrovasculardisease,HbA1c,LDL-cholesterol.HDL-cholesterol.Triglycerides,BMA,ECGabnormalities,currentsmokingandcurrentdrinkingNinomiyaTetal.,JAmSocNephrol2009(0n-line)4.05.0蛋白尿和eGFR与心血管死亡的关系ADVANCE–MAU,eGFRandOutcomes大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)a)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)

1.5*(Rec)1.7*1.8**1.2*2.0***3.2***2.0*1.0*2.5**3.6**3.4**1.9*5.9**基线MAU和eGRR与大血管事件和心血管死亡的关系从07到09：治疗方案的变更*高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即应开始药物治疗#所有患者<140/90mmHg高危/极高危者<130/80mmHg核心内容2007年ESH/ESC高血压指南2009年指南更新根据危险分层来确定降压治疗时机*﹢﹢在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗﹣﹢制订BP目标控制值#﹢+推荐最佳血压窗:130~139/80~85mmHg﹣﹢起始药物治疗时机2009年更新要点在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。因为高危高血压患者进行强化药物治疗，尽管有益但并不能使总体心血管危险低于高危水平。尽管缺乏证据，对于1级高血压(140~159/90~99mmHg)患者，低危或中危者在生活方式改善期后起始药物治疗高危的1级高血压患者或2级/3级高血压患者建议立即开始药物治疗起始药物治疗时机2009年更新要点血压为正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如无糖尿病或心血管病病史，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。血压为正常高值的DM患者，前瞻性研究证据不支持降压药物具有益处，但已存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可谨慎对其进行治疗血压正常者合并心血管病病史是否应接受降压药物治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。降压治疗目标2009年指南更新要点无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140

mmHg以下有获益的可能性。

既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不一致。

有研究数据提示，将血压降至120/75mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。基于现有证据，审慎推荐将所有高血压患者的血压目标值控制在130~139/80~85mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。在此方面尚需要更多随机研究证据。各类高血压患者降压达标证据回顾100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEAPreviouscardiovasculardiseaseStrokeSHD143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149200190180170160150140130120110100SBP(mmHg)ElderlyBP△BenefitPartialbenefitNobenefitEWCWSHEPMRC-ESTOPS-EurS-ChSCOPEJATOSHYVET150162143167156151151145144136140147159148160161165186170180172200190180170160150140130120110100OSFEVMRCAUSHDFPSBP(mmHg)‘Uncomplicated’HypertensionBP△BenefitNobenefit140142149150140148130130146138137144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130Diabetesmellitus605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗INVEST研究SBP（谷值为）与主要心血管事件J曲线较平坦DBP（谷值为）与主要心血管事件J曲线相对更为陡峭6420105115125135145155165HazardRatioNadir=119.2mmHgSBP(mmHg)6425565758595105Nadir=84.1mmHgDBP(mmHg)J曲线引出新焦点：DN患者的最佳血压窗IDNT研究SBP与心血管和肾脏事件间存在J曲线 BP>120mmHg BP≤120mmHg (n=1537) (n=53) RR(95%CI) cPValue Events Patients(%)b Events Patients(%)b

All-causemortality 192(12%) 15(28%) 3.05(1.80to5.17) <0.0001CVmortality 92(6%) 10(19%) 4.06(2.11to7.80) <0.0001CHF 289 195(13%) 23 13(25%) 1.80(1.17to2.86) 0.008MI 120 109(7%) 3 3(6%) 0.91(0.29to2.78) 0.87Stroke 65 59(4%) 4 3(6%) 2.12(0.77to5.84) 0.15Table1.CVoutcomesinpatientswithmeanachievedSBP>and≤120mmHga1.51.00.00.5-0.5-1.0N=BP=196121-13053<121407141-150407131-140232151-160362171-18097161-17022>160AverageFollow-upSeatedSystolicBloodPressure(mmHg)In(RelativeofAllCauseMortality)(net.)B从07到09：治疗策略的变更*ARB/ACEI与利尿剂，或ARB/ACEI与CCB联用均可作为联合治疗的首选;需联用3种药物时，推荐有效剂量的RAS阻断剂、CCB和利尿剂核心内容2007年ESH/ESC高血压指南2009年指南更新5类降压药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗﹢﹢应依据循证证据来选择药物。避免传统的一线、二线、三线药物的分类方法+﹢最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影响，以获得最大的降压外保护作用﹢﹢联合治疗的选择RAS阻断剂+利尿剂首选ARB/ACEI+利尿剂或ARB/ACEI+CCB均可作为首选;3种联用时，推荐RAS阻断剂、CCB和利尿剂受体阻滞剂应用争议

NICE指南的“降职”到疗效的再明确2006年英国NICE指南β受体阻滞剂从一线转为二线/三线，2007版ESH指南未认可2009ESH更新，新数据明确β受体阻滞剂的疗效荟萃分析与RCT结果不一致：147项研究荟萃分析

β受体阻滞剂vs其他降压药，预防卒中略逊(RRR17%vs29%);预防冠脉事件疗效相当;对于新近发生冠脉事件人群疗效更好UKPDS研究在DM人群中20年随访发现：阿替洛尔vsACEI，CV结局两者相当

β受体阻滞剂降低全因死亡更好β受体阻滞剂存在异质性，阿替洛尔对于主动脉僵硬度、小动脉壁-腔比的不利作用不能推广至所有β受体阻滞剂利尿剂应用争议

治疗一线地位是否适合？对于利尿剂的争议始终未停止导致受体阻滞剂受质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和受体阻滞剂对糖代谢均有不良影响利尿剂和受体阻滞剂耐受性差利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量

8项RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达28%11项RCT荟萃分析显示高剂量利尿剂增加冠心病危险达1%使用小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性

CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.ACCOMPLISH研究

ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂？ACCOMPLISH研究发现与ACEI+利尿剂相比，ACEI+CCB

在降压和临床事件获益方面具有优势，但该研究排除了利尿剂的强适应症人群－－心衰患者荟萃分析显示低剂量利尿剂降低CHD和CHF风险优于CCBJAMA2003;289:2534-44. FavorsLow-dose Favorscalcium diuretics channelblockers Outcome RR(95CI) Pvalue CHD 0.89(0.76-1.01) 0.07 CHF 0.74(0.67-0.81)* <0.001 Stroke 1.02(0.91-1.14)* 0.74 CVDevents 0.94(0.89-1.00)* 0.045 CVDmortality 0.95)0.87-1.04)* 0.29 Totalmortality 1.03(0.98-1.08)* 0.300.40.60.81.01.21.4RelativeriskONTARGET研究带出ACEI+ARB联用争议ACEI+ARB可更有效减少蛋白尿但未能减少终点事件，且增加低血压、晕厥、腹泻等危险ACEI+ARB联合应用可有效降低蛋白尿但其应用于合并蛋白尿的高血压患者的CV益处尚待证实012345TelmisartanRamiprilTemisartanpulsramiprilCumulativeHazardRatioYearsofFollow-up从07到09：特殊人群治疗的变更核心内容2007年ESH/ESC高血压指南2009年指南更新5类降压药物均可用于老年患者的起始用药﹢﹢80岁以上老年应开始或持续降压药物治疗﹣﹢糖尿病患者的降压目标达<130/80mmHg﹢尚无充分证据微量白蛋白尿及BP在正常高值的DM患者应开始药物治疗﹢﹢ARB类药物始终可被糖尿病患者选用，因其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好+﹢+HYVET揭开≥80岁老年人群的降压获益迷惑HYVET研究证实降压治疗使≥80岁老年患者全因死亡危险降低21%卒中所致死亡危险降低39%心衰危险降低64%但尚不清楚其结论是否普遍适用于＞80岁的老年人群在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情任一原因死亡数/100例患者RR0.79(0.65-0.95)302010001234PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.02Follow-up(yr)卒中所致死亡数/100例患者RR0.61(0.38-0.99)50012344321PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.05Follow-up(yr)心衰事件数/100例患者RR0.36(0.22-0.58)0123476543210PlacebogroupActive-treatmentgroupP<0.001Follow-up(yr)糖尿病降压治疗

RAS阻断再获力证；微血管防治仍需努力UKPDS研究:患者可因强化降压治疗实现眼部并发症获益ADVANCE研究:ACEI+利尿剂未能实现2型DM患者眼部并发症获益DIRECT研究:坎地沙坦未能使BP正常的1型DM患者视网膜病变获益新旧ADVANCE研究

ACEI+利尿剂降低大/微血管事件危险达9%

全因死亡危险降低14%，肾脏终点降低21%ACCOMPLISH研究

60%为DM患者，ACEI+CCB也可作为联合治疗首选微血管