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文档简介

.....................最新料理荐............新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版）就诊日期名国籍 护照（身份证）号码就诊患者现住址就诊患者联系电话1就诊患者是否有发（一周内？口体温正常发热(>37.3°C) (请填写体温）者4天内有到过以下地吗？口都没有口湖北或武汉口其他明确的新冠肺炎疫区者14吸？口有口没有14天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者吗口有口没有5.就诊患者14天内有无小范围内如家庭、办公室、学校班级、车间场所）现2例及以上发热和／或呼吸道症状的病例？1.....................最新料理荐............口有口没有6就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状？口有口没有14患？口有（请填写境外国家或地区）口没有8是否保证上述内容属实？口是口否（如有隐瞒，将承担法律责任）分（）诊人员签： ：2

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