第四章ARDS诊断治疗指导

急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南前言急性肺损伤AL）/急性呼吸窘迫综合征ARD）是一种常见危重病，病死率极高严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量尽管我国重症医学已有了长足发展，但对AL/ARS的认识和疗状况不容观。华医学重症学分会以证医证据基础用国通用的法经泛征意见建议反复认真讨论，达成关于成人S诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALIARS诊断和治疗行规中医学会症医分会后还将据循医学证据发展新的识对ALI/ADS诊断和治指南进更新。指南中推荐见依据2001年国际感染论（ISF提出的Delphi分级标（表1将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次推荐意见的推荐级别分为A-E中A级说不，而。表1推荐级推别A至有2项研果持B有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至有1项研果持E仅有Ⅳ级Ⅴ研究果支持研究献的级Ⅰ大样、随研、结确定假阳或假性误的险较低Ⅱ小样、随研、结不确，假性和/或假阴错的风较低Ⅲ非随，同对研究Ⅳ非随，历对研究专家见Ⅴ系列例报，对照究和家意见一、AL/ARS的概念与流病学ALIARS血1管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通/血流比例失调为病理生理特征临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示ALI/ADS是临床常危重症根据1994年欧美席会提出的ALI/ARS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13-23/10万2005年的研究显示AI/RDS发病率别在年79/10万和59/10提示ALI/ARS发病率显著高，显增了社会经济担，甚至可胸部肿瘤、AS、哮心死并。多险诱发ALDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：性。，S时AI/RDS患病率高达25-5大量输血可达40多发性创伤达到11%25而严重误吸时ARDS患病率也可达9%-2%。同存在个三危险素，ALI/ADS患病率进AS险续4、8及，S为%、%和%。对S前S死对1967-1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析3264例ARDS患者的病死率在50左右。中国上海市15家成人I1年3月至2年3月AS病达6%。中AS的病致AS病。、ALI/ARS病理生理与病机制ALIARS的基本病理理改是肺上皮和毛细管内通透性加所致的非心性肺肿。于肺泡肿、泡塌导致严通气/血流比失调特别是肺分流显增而产严重低氧症血管挛和微小栓形成引发动脉压。2ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等参与中性粒细胞介导的肺损伤除炎症细胞外肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子从而加剧炎症反应过程凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程ARDS早期促凝机制增强而纤溶过程受到抑制引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。少数ALI/ARS患者在发病第1周内可缓，但多患者发病5-d后病情仍然进，进亚急期。在ALI/ADS的亚急性，病理可见间质肺泡纤维化型肺上皮胞增生分微血破坏出现量新生管部患者呼吸竭持超过14d重。、ALI/ARS的临床特征诊断一般认DS后12-4h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正③肺部体征无特异性急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常亮；。前ALI/ARS诊断仍广泛用1994年欧美联会议提的诊标准①急性20P位X压≤18mmH，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准则诊断为AL。四AL/ARS的治疗3（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25-0发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的（MODS感致S诱疗AL/ADS的必要施。推荐意见1：积极控制原病是制ALI/ARDS发展的要措施推荐别：E级）（二）吸支持疗1.氧疗ALIARS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO）达到60-80mmH。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管当需要较高的吸氧浓度时可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往低血严重多数者一诊断明确常规氧疗常难奏，机通气然是主的呼支持段。推荐见2氧疗纠正ALI/ADS患者低氧症的本手（荐级E级）2.无创机通气（V到（RCT）证实V治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是V在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示V作为ALI/ARS导致的急性氧性吸衰的常规疗方。不同研中V氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中与标准氧疗相比V可低U分示NV对ALI/ARDS的疗效并不明确。最近NV治疗54例ALI/RDS患者的床研显示，70%患应用NV治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标一项RCT4研究显示，与标准氧疗比较V虽然在应用第一小时明显改善LI/ADS患AS患者用NV。当S患气管插管时，可以尝试V治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALIARS时在48-72h用NV。用NV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（AP）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NV中对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研V住U和U对2急的RCT研究也显示，与常规治疗方案比较V联且U率对7显V生ALI/ARS首用NV。/S患况用NV流、；、管用NV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NV疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NV。示V治疗。见3期A/S患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别C级）推荐意见4合并免疫功能低下的ALI/ADS患者早可首试用无机械气（推荐别：C级）推荐意见5应用创机械气治疗ALI/ARDS应严密监测者的生命征及治5疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的AS患者不宜应用无创机械通气（推给级别C级）3.有创机械通气（1）机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气ARDS通乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义但认插有通有改氧器。见6：S：E）（2气于S致有5心T研究比较小对ARDS病死率的影响中和组S患外3分的3，。上述5心RCT研究中，小潮气量组的气道平台压均0cm2O，其中结论为小潮气降低病率的2项研究中对照组气平台压＞30cmH2O，而降低病死率的3项研究中，照组的道平台均＜30cmH2。若按气道平台压分组（＜3、23-27、23、＞33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升（2（-678-10、（8增加（P＜0.00。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，6（2允非S二、。时颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>720，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。推荐意见7对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）（3）肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的要段为制气道台而迫取小气通往不于ARDS塌陷肺的胀而PEEP维持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀PEEP递增法及压力控制法PCV法。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式推荐吸气压为30-45cmH持续间30-40s临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张改善氧合降低肺内分流一项RCT研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善ARDS患者Rn对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合试验也因此而中断有学者认为得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDARDS病程也影响肺复张手法的效应早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见8进S荐：E）（4）PEEP的选择7ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力会导致或加重呼吸机相关肺损伤充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP治，S低PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明PEEP>12cmH2、尤其是>6mHO时明改善力-（V择PEEP。Amoto及r态V线力O为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。若有条件，应根据静态P-V曲线低转点压力+cHO来确定PEEP。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEP，情，据态PV曲线转力+2mHO来定PEEP（推荐级别C级）（5）自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通自和U，S留。见10：AS患：C）（6位S并P防P。机械通气患者平卧位易发生AP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致A低于30度角的平卧位和半卧（头部抬高45度以上AP的患病率分别为34和8（P=0.01。可见，半卧位可显著降低机械通气患AP的发生。因此除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证机械通气患者均应保持半卧位预防AP的发生。推荐意见1的S用0-45度半卧位（推8荐级别B级）（7）俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度促进分泌物引流和促进肺内液体移动明天7h续d位善S但对病死率无明显影响然而若依据PaO2/iO2对患者进行分层分析结果显示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯卧位通气后病死率明显降低此外依简急性理（SASⅡ进分分显示SAPSⅡ高于49分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压室性心律失常颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证当然体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管以外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别D级）（8）镇静镇痛与肌松氧。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根静目标水调静剂的剂临究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分34分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒以判断患者的镇静程度和意识状态RCTU间。的S日。加P发的S患。9如确有必要使用肌松药物应监测肌松水平以指导用药剂量以预防膈肌功能不全和AP的发生。推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）推荐意见14的SE）.气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。气S善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右近期对90例ALS患者RCT研究显示与常规机械通气相比部分液体通气既不缩短机械通气时间也不降低病死率进一步分析显示对于年龄<5善ALIARS患者气体交增加肺应性可为严重ARDS患者常规机械气无效时一种择。5.体外膜合技（ECMO）建立体外循环后可减轻肺负担有利于肺功能恢复非对照临床研究提示严重的ARDS患者应用EO后为46%-66。但RCT研，ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。（三）AL/ARS药物治疗1.液体管理高通透肺水是ALI/ARDS的病理生理征，肺水的程度与A/S的预关过体善AAS患者的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关且对于创伤导致的ADS患者平病加尿水10发。L/ADS患者的液管理须考到二的衡须在证器灌注的前下进。最近ARDSet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异但与非限制性液体管理相比限制第1周（—1lvs+399ml，氧合指明显改，肺损伤分明显低，而且U住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALIARS患者是有利。ARDS患者采用晶体是胶液进行体复一直在争论最近的规模RCT气及U渗症生S的独立危险因，而且低白血症可致ARDS病血的S多心RCT研究显示对于存在低蛋白血（血浆总蛋<50-60g/的ALIARDS患者单纯用速尿比尽白蛋联合尿治疗能明降低死率但血的S现对S进。见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARS患者的氧合肺损（推级别：B级）推荐意见16：存在低白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别C级）2.糖皮质激素1全身和局部的炎症反应是ALS发生机血和肺炎高与ARS病死长量的糖炎疗AS的3中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素ARDS的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治作用。对于敏原因导的RDS性休克发RDS

患者，期应用皮质素经验治疗能有效此外感染的患者如合并上腺质功能全，考虑应替代剂量的糖皮激素。持续的度炎症应和纤维化导致ARDS晚期病情恶化治疗困的重要原因。皮质激能抑制ARDS晚期持续在的炎反应并能防过度胶原沉积从而有能对期ARDS有保护作用。样本RCT试验示对治疗1周后好的ARDS患者糖质素疗的死明低对组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。然而，最近的研究观察了糖皮质激素对晚期ARD（患病7-24d）的治疗效应，结果显示糖龙2mg/g.d分4，d降低d和，S病>14d应用糖质素明显增加死。见对晚期ARDS患者不常应用皮激治。推荐见17：不推常规用皮激预和疗ARS（推荐别：B级）3.一氧氮（NO入NO吸可选性扩张血管而且NO分于肺内气良好区域，扩张该并O吸入可使约60的ARDS患者氧合改善同时肺动脉压肺内分流明显下降但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h个RCT研实NO入改善ARDS的病死率因此吸入NO不为ARS的常治疗手仅治效低症虑。推见18：不吸入NO为ADS的规疗推别：A级）4.肺面质12ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失易引起肺泡塌陷肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力减轻肺炎症反应阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因此，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。但是，早期的RCT研究显示，应用表面活性物质后ARDS患者的血流动力学指标、动脉U和d阴与质50gkg应用4次组较，10mgkg应用4次和8次降低ARS2d病死的趋（3.%50%vs188%6.%P=.75。204年有两个中心参加的RT研究显示，补充肺泡表面活性物质能够短期内（24善S患者的，并影机通时病率最一项针心手后生ADS补充泡面物的床究示与病例较疗氧显善且死下目泡面性质应用仍在多未决问最用量体药间给隔药物作为S对S。.素1素E（PGE1）噬是PGE1注射PGE1会引起全身血管舒张导致低血压静脉注射PGE1用于治疗ALI/RDS，目前已完成多个RCT研究但无论是持续静脉注射PGE1还是间断静脉注射脂质体PGE1，与安慰剂组相比PGE1组在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型P1可以改善氧合，但这需要进一步RCT研究证实。因此，只有在ALI/RDS患者低血症以正时可以虑吸入PGE1治疗。6.N乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化剂N-（NAC（e谷（H内H靠H还射NAC对AI者以显善合短气。在ARS患者行期临13床试验证实，NC有缩伤和肺衰趋不机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期临床试验也证实不能改善ARDS患者预后。因此，尚无足够证据支AC等化于疗ARS。7.环酶剂制AAS患栓素A2反与、轻（S者0者S善S者d酶于ALI/ADS常规治疗。8.细胞因单克抗体拮抗剂炎症性胞因在ALI/ADS发病中有重作用。物实应用克隆抗体或抗中瘤