第十七章第三节肠瘘复习要点

本节的学习目标描述肠瘘的病因和分类；阐述肠瘘的病理生理变化；叙述肠瘘的治疗原则；理解肠瘘的临床表现；能针对肠瘘患者制定护理目标和护理措施什么是肠瘘？肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性的通道，使肠道内容物经此进入其他脏器、体表或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。导致一系列病理生理变化及严重并发症，常危及生命。肠瘘病因包括先天性和后天性。先天性与胚胎发育异常有关后天性肠瘘发生率为95%以上。常见病因包括：①腹部创伤导致肠管受损，发展为肠瘘；②腹部手术损伤③腹腔或肠道感染④腹腔内脏器或肠道的恶性肿瘤治疗性是指为治疗需要而人为实施的造瘘。肠瘘的分类按瘘管所在的部位，以z韧带为界，分为高位和低位瘘。高位瘘：指于距离z带100cm以上的消化道瘘，如胃、十二指肠、空肠发生的瘘低位瘘：指位于距离z带100cm以下的消化瘘，空肠段、肠和肠发的瘘。按肠是否体表通肠内：肠通过管与腔内他脏或肠相通比如阴道膀胱胆囊成瘘，外瘘指瘘开口腹壁肤，多见如果肠壁口与壁外之间在一管，称为管瘘，较常，破的肠在瘘处外成唇的肠膜，为唇瘘。按肠是否在连性分为侧瘘肠壁口范小，有部肠壁损，腔仍持其续性。端瘘又称完全瘘，少见多为疗性。即腔连性完中断其近端与体表相，肠容物分流体外。按肠的每排出分每日消化液出量在500ml以在500ml流瘘化衡。克，Na﹢、K﹢、l等肠液丢失患者常出现代谢性酸中毒及低钠、低钾血症；胃液丢失患者可出现低钾性碱中毒。营养不良：严重营养不良（体重骤减，并发贫血、低蛋白血症等，若未及时纠正，终因恶病质而死亡。消化液腐蚀及感染：低位肠瘘感染表现明显。消化液中含有消化酶，具有很强的腐蚀作用，导致瘘管周围的组织、皮肤糜烂、出血及感染。如果流入腹腔或者其他器官内，还可导致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器感染、腹腔脓肿等，甚至引发脓毒症。肠瘘的临床表现分为腹膜炎期：创伤或手术后3-5天腹腔内脓肿期：瘘形成后7-10天瘘管形成期瘘管闭合期腹膜炎期的局部表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐等腹部症状，肠梗阻症状瘘口周围皮肤被腐蚀，出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血，患者常疼痛剧烈。高位小肠瘘漏出的肠液中因含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激症明显；低位肠瘘，因瘘口小，排出量少，可形成局部性腹膜炎，而因漏出液内含有粪渣，臭味较浓腹膜炎期的全身表现：体温升高，严重水、电解质及酸碱失衡，严重脱水者出现低血容量性休克，并发脓毒症、多器官功能衰竭，甚至死亡。腹腔内脓肿期腹腔内漏出物和渗处液局限以后形成腹腔内脓肿患者有恶心呕吐腹泻、里急后重消化道症状，瘘口排出大量的脓性液体或脓血性体液体。发热，若处理得当，引流通畅，全身症状可逐渐减轻。瘘管形成腹腔脓肿沿肠内容物排出途径而形成瘘管。感染情况基本控制，仅有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现，全身症状减轻或消失，营养状况逐渐恢复正常。辅助检查实验室检查血常规；血生化检查电解质1.影像学检查超声及T可进。流。。特殊检查口服染料或药用炭：适用于肠外瘘初期。通过口服或胃管注入亚甲蓝、骨炭末等染料后，观察排出量、部位及时间等，以初步判断瘘的部位和瘘口大小。瘘管组织活检及病理学检查：可明确诊断结核、肿瘤等病变。治疗原则包括非手术治疗和手术治疗。补充体液及营养：在瘘管发生早期使用抗生素控制感染脓肿形成而全身情况差，不能耐受手术的患者，可以在超声或T引导下，经皮穿刺置管引流。药物治疗：奥曲肽等生长抑素制剂，明显降低胃肠分泌量，从而减少瘘口肠液的排出量及体液丢失。当肠液显著减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速机体组织修复。封堵处理：对于瘘口大，瘘管短直的管状瘘，可用胶片、医用胶等材料进行封堵瘘口，把瘘口关闭，促进愈合手术治疗腹腔引流术：症状明显，出现中毒表现B超CT引刺耐。结。。估】史外管等肤。查理—社持估断/问题足与。高与。量与。损与。。理心理护理维持体液平衡准确记录出入液量。根据各种检验结果，及时调整补液的种类、速度营养支持早期可以通过中心静脉置管行全胃肠外营养。随着漏液量的减少和胃肠功能的恢复，可通过鼻胃管或空肠营养管给予肠内营养，原则是能肠内营养尽量使用肠内营养，控制感染：低半坐卧位，应用抗生素抗感染治疗腹腔灌洗与引流护理持续腹腔灌洗并维持负压吸引，负压压力一般负压为75—150H1-k)随力还释高侵早负压调形时调。调节灌洗液的量与日为200-0ml，速度约40-60/分钟，灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗液中可加入敏感抗生素。灌洗液的温度应保持在30-40℃观察和记录：观察并记录引流液的量及性状，计算每日肠液排出量时应减去灌洗量。若灌洗量大于引流量常提示有堵管现象需及时处理灌洗过程中应观察患者有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，并给予对症处理。瘘口周围皮肤的护理：保持腹腔引流管通畅；及时清除漏出的肠液，保持皮肤清洁干或%或脱备：前3前2；前1前3口1灌。膏理间6全。理理压膜征激。运状健康教育