心脑血管疾病知信行调查问卷

1心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实答复有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料局部，我们将依法予以保护。请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！姓名：联系：1、性别：①男②女2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80公斤以上狱5、个教育星程度叼：帝①婚小学责肉②利初/恳高中庙臭③哨大学北〔含恒专科睡〕撑④纽硕士退及以枪上妥6、是从事历职业蜡：贞①医以体妨力劳尘动为鞠主钟②捉以脑磨力劳竹动为虚主坐③踪其他规〔学辱生或震退休忆人员灾〕桥7、良工作助时间浓：挤①份平均径每周帝不超个过4勺0小肠时并腊②旁平均按每周凭41肠—慕50胳小时衔顿忘③括平均迫每周翻51族—荣60凤小时甜阶朗④索平均块每周吧60省小时霸以上存8、标您进宋行锻牢炼或剧户外论运动宇的频浴率：规什①姐每天蛮坚持眉运动痰一小妈时左召右穷话凉②元每周戚运动钻一次科滑③姜每月半运动穗一次世灾④猪几乎钓不运虚动妈9、倦假设不滔经常昌运动酱，原票因是帆：疼10治、拦您平卵常烹弹饪或兽食用软食物析所用直油量雾：稿①罩多霜纷宰②著一般繁幼奇③肿很少肯11垮、蛇您平寿常烹盆饪或露食用适食物备所用书盐量渗：拉①垦多显毛②客一般极组晶③错很少察12油、棉你是动否经蝴常吃居以下唯食物纸：(欢可多矿选)海球①勉肉类塞〔瘦屯肉，朴禽类乳等〕此基酿②格脂肪稍类〔售动物炭内脏绣，肥初肉等婚〕蹄温③仓豆制染品遍析④富鱼类胃满⑤厌蛋类宵维⑥守蔬菜浙挑⑦愁奶类摔辱⑧拖甜食激钢⑨巨水果俱户13棚、解您睡的吸嫩烟习椒惯是母：〔撒假设选税“齐从来宫不吸获烟面〞袭请跳颤过a脾、b灾两题榜〕茂①捉从来碎不吸下烟冻倦②俗过去凑吸，墓现在龙已戒设穴③部一直控在吸够烟鸦a、酬假设一缝直有妖吸烟夺的习移惯，启您累迎计吸慨烟的块年限呈为多舞少：涨慧①争1年近内镇德②糊1夺—悼5年包程③水6禽—争10赠年矿怎④含10淡年以夸上葵b、趣您每冤天的胳吸烟也量约共为多逼少支例：督①谜偶尔苦忍②常5冒—师10皮支/俯日胆剂③腹11家—棕20肾支/窑日柴忽远灶④蛙20盆支/薪日以绍上寻14底、番在过疾去一猪年里川，你描喝酒适的频躺率是臣：准①攻每日头冒吴②那每周钥2次滩以上剑库赠③方每月饺小于思5次钱抚佳④渠一年觉小于筋5次及炸瑞⑤粒从不笔15狐、吗您觉刑得工旗作生墨活压腐力大幸吗：半白①涨非常浸大桶伴②躺很大梨云③哥较大崖第拍④谈不大触16浆、座您认偷为平先时血爱压控岁制在馋什么追水平券比拟哀理想璃：耗①收10叼0/纱60妇mm沸Hg为围功擦②恰12闷0/伶80价mm蛛Hg怪臭坦③昌14呜0/弯95触mm江Hg椒止脾④科不清刺楚秀17豪、肉您平舞时会永关注港心脑续血管奸疾病开方面叉的健邀康知记识吗析：沃①料经常盏主动涉了解决输制②辫偶尔支看看禾敬收③娃从来败不照顾心额18逝、肌您的躁家人炮是否工患有蒜心脑勒血管和疾病稍〔如勾冠心肿病，典中风刚，心其律失气常，坝高血晃压，尿高血往脂等此〕：交①择是赢②票否盒③徒不知由道害19蹈、睬您是刘否被煤医生名判断志过患检有一魄下疾熊病：荣〔入她选贱“惜无冒〞除直接胡跳过制a、喇b两来题〕并①扩冠心齿病汉掉②殃中风陷键③讯心律遮失常乓扇④莫高血艳压宰团⑤遮高血真脂滚运⑥宿糖尿集病辆那⑦倦风湿却性心虑脏病言敢⑧晓其他晴狡⑨坝无居a、运如您互患有德或曾原经有者过上贴述疾多病或扬病症寇，您小当初楼的治阁疗方跪法是饮：〔副如选越“服土药〞象请回谋答b蔑题〕岂①喝服药认据朋②挪手术行莲旨③标有症慌状但恋忍着壶没有裙就医亭突再④哨因无愚自觉矩病症蒸，认旺为无屋需就旦医纤b、游如果续您服蔽过相担应的迈治疗仙药物吓，您忙的服跃药方缴式是产：梨①徒按医遥生医挂嘱坚跑持用吧药，士并定鄙期就案医、美复诊的茶藏怪②似遵医食嘱服堵药，欢病症情消失无就自康行停释药桐践③广从不因去医巨院配枪药，怎自购多药物仰，症轰状缓糕解后淘停药陵腔系④此间断侧服药嚼20乒、委您每秒年是上否会穗定期故进行轧体检蜜：绩①估有悔博咸②肌没有药等支③仔生病庸了才枣会去旧检查繁21每、最是否义会经陪常测走量血启压撞：赏①必经常镇叠都轮②敬偶尔杯倾狱病③慰从来炸不测神22充、标如果膝有预吉防控邀制心颂脑血喷管病守的活疏动，捎是否裂愿意冈参加侦：杏①避是期驼盾②烘不是欣冈盟科③到不一哪定煮感谢寨您填登完此竭问卷竹，祝煮您身干体健楼康，祸阖家惑幸福踏！伤一般赖情况壁1、团姓名或2、置家庭婶住址划次县赖乡剩郑敌涉蹲村厨柴门停牌号秩3、哥出生义日期晕输年浆4、势籍贯扣5、汉职业笔：工钱人=白01叔农砌牧民倍=0茂2葵军人料=0障3僚行政享干部躲=0兰4姥科技皇=0退5狐医护注=0南6市教师图=0讲7展金佣商业久、服羽务人收员=解09建家泄庭妇勿女=斩10番离休、退虏休=滑11茄待灿业=驶12杏学生暴=1僵3泽其它峡〔请督说明午〕=航14岭□□话6、百文化傻水平报：文俘盲=遣1凶小学正=2缩初戏中=袖3贡高中讨、中邀专=茎4躁大专惧、大株学=莲5灶硕士蓄及以蹦上=秀6□李7、耻婚姻糖状况脸：未丘婚=荡1印晕欣者马已婚准=2他弦救父塞声离楼婚=数3恳再番婚=览4刊丧偶箱=5似□懒8、头您月敬收入它多少未元？慌50棍0踪元以桶下=绸1杂50恩0-摄20导00沾元捆=2执2奋00猎0厘元以活上=挂3黑□贱贺身匹高仅体退重那腹围岔鞭姥验脉泊搏秀年烘蓝月日贱上阶午/驾下午留形动希舟坐有位促卧孝位值碌娇右原B融P搏测血尚压者色签名棍：场药袭核纽对者拣：蒜即往征病史凶9、番高血肉压锋你曾宅否被稳医生是诊断促患有茎高血培压？励底渡参僚半是=鹊1订否柿=2雅发退池有□盼如有龙，第咐一次清诊断猜时间旬〔等危最笼救年批月刑日滩〕?逮9.罢1急病症锐和体孤症〔表调查姐近半草年〕惧你是复否有寺以下拉病症枝：有卧＝1岂无耳=2州9.鲁1.飞1访头痛最、胸课闷、跑心悸凶9.文1.埋2集眩豆晕、在无力贯、恶孔心时、耳沃鸣爆放肆醒门福第魂奶□油9.虎1.惜3扎视卷力下耻降岔10维、冠乖心病春你曾蛾否被手医生丧诊断察患有即冠心网病？杂酸迟雨排是摧=1那否=层2岭秆放□阅如有贷，第贩一次闪诊断失时间旺〔支殃逮填促年论月拣日〕责？航11露、脑真血管坛病拴你曾方否被薄医生哑诊断崭患有教脑血要管病疗？痰是=错1消哀痰荐否=阀2概嫩蝇□第如有蜜，第前一次隶诊断旗时间连〔轿怠合渣钻年奖月滥日〕业？夏姜腹诊狐断脑炒血管酱病为深：脑捉出血照=1好脑激血栓君=2雷脑紫栓塞盐=3旗其发它=甜4察□务12很、糖趁尿病捡你曾伶否被闹医生恒诊断致患有薯糖尿疮病？骆是飘=1贤苏获涂否搬=2膛梳记责记□扰如有名，第精一次塑诊断反时间登〔许朗建作减年现月遭日〕敬？啊血糖窗值暗服药然或注遗射亡家族装史缎13档、你掌家族充中是欲否有论人患苦有下扫列疾肾病：最有=细1侦米候施否=慰2郑不详阅=3绍〔1叛〕高铜血压喇〔2垂〕冠绢心病非〔3葛〕脑房血管茄病〔洲4〕铺肾病请〔5局〕糖迎尿病援13菌.1火颈父亲快两离扶□态□亭□页□绝□慨13软.2叛母鸭亲赞攻鹅□家□骨□懒□贼□粮13党.3唐子籍女末梯滑□裕□宁□准□概□屡13惊.4誉兄凡弟姐毛妹远例□挪□诸□夏□脂□找13缠.5舞其鹿它亲荷属勇也□槐□量□程□绘□涉饮食补习惯意14贤、如患喜欢负吃肉匀，是计喜欢梅吃肥烈肉还券是喜景欢吃宁瘦肉蛇？陵瘦肉谨=1诚食理肥肉薯=2分证轧两叉者都禾喜欢指=3饺两者络都不趋喜欢裙=4岸爆□朋15暑、你梅每天进食入房盐量座大约波有多谷少〔着包括丸喝奶社茶及定饭食蹈〕？俘5g曲=1病宇8g聚=2艰惕10程g皱=3皱弄12超g变以岭上=糊4商导井遵赵主□犯16锹、你昌每天捡吃蔬臭菜和缴水果眠有多熔少克盘？家25柄0g它以往上=付1烤烈25纳0g熔以堵下=纸2悄寸罢讽掘声饰丽□鼠17烦、你尺喜欢马吃奶俊酪吗寿？跟喜欢利=1限；不曲喜欢倾=2撕沿筛洒识持乘份捆午物须欣□狮18沉、你权喜欢讲吃酥戒油吗蝶？督喜欢拦=1庭；不旋喜欢倍=2浆务答喝换杯赤轿袋检式奖峰□邮服药落情况饺〔有惰高血任压病慰史服迎药者台填写诊〕豆19旬、你港是否拐服药锯？持邪浆悲是=今1赌否早=2港蚁武辆停暮仍□心19驶.1勤服贡什么吵药？梳〔请垮写清务楚药尘名〕豆20平、服轰药多漂少年充？这1味年=浆1才租繁背中子2成-5喷年喘=2顿屿泳5昨年以描上=宇3惹矮素汉灰□柳21挤、服之药次仰数？医〔遵长医嘱梳一日助一次连〕=具1椅痕绳辆喊健仅定佩贺家□铲呀枕贷垮〔遵委医嘱医一日肌两次眨〕=躺2猜〔遵莲医嘱逝一日可三次康〕=鞋3只22桶、您语是否后有忘嘴记服妖药的喊经历赞？是政=1除络旱否=钓2能甜凝狐迁寒岁□吩23蚁、您忆是否蓝有时拆不注四意服纵药？台是课=1合否倡=2湿井将岩尾妄屑齐级□醒24杀、您燕中断养服药段的原蛾因。迷经济栽原因赠=1泪副某作用岩反响订=2鼠太智麻烦壤=3铺喇□浮记不收清医借嘱=仙4挖打民孕忘记壁服药患=5袖没垃有不愁适不饱用服倦药=浊6匀其他鹊秩扒三旷启槐闯〔刻请注沃明〕对25惠、您俯是否殖换过站药？地远组威查是蓬=1屈望梳猫否土=2定侧犹师勾禁德签舌□陪25片.1臣如借是，屡您换继药的附原因厦是？饺经济牢原因挖=1锐副作芒用=吐2享广告红=3团劳阔顾其罪他=睁4甩惨赶□嫁25诸、当黑您自紧觉症主状改嗽善时旷，式是否弄曾停编药？拨是宴=1泼否昂=2产烈魔字择阿□盐25赞.1通当瑞您服喂药自纽觉症茂状更胀坏时蒜，是磨否曾嚷停药示？见是=兵1纷脏否=顿2早傲五□穷吸烟竟情况太27天、你磨是否役吸烟孝？硬惩覆软是案=1转否=拍2蜻已戒忘烟=牧3顾关钢钩贪植大炼斤眨蝴□遍28土、如轧是，器您平点均每乡天吸耗多少即支烟间？5钻支债=1蛾桌5-麻10伞支乎=2就1蜻1-吩20寺支敲=3祸20批支职以上冲=4贿掌虎厅来观瞧榜怒慧宝烘械鸡秀值猴□妖饮酒腰情况披29弹、你息是否蠢饮酒绩？是邀=1劫坏犹爪沫否胸=2稿化确谎已戒垫酒=百3透翻追写撒堡榴侦那□吴29仅.1翼如蛛饮酒缓，从磁开始证饮酒肤至今本多少突年？呢1借年悄以内扎=1梅2误-5库年纸=2竭5四年雁以上胀=3践〔楚年〕□肯29暴.2味饮转酒的奇量与缎次数颜/柱周苗体育市锻炼袄情况梨30许、你杂是否蓝参加历体育炮锻炼捡？颜另扛苦当祸龄是=陕1帖肾否悼=2马绒视堵朵句建型功□稳30兆.1最如岩是，艇参加峰体育蜘锻炼另多少涌年？梁1贯年以畅内=觉1毅2-友3弯年=加2陶3粗年以许上=馒3□望30票.2肤锻御炼次要数：通问﹤籍3约次/柜周=确1糊拆岁播画眯罢青3宰-5刃次草/周涛=2浪避梁每救天=跨3椅声另□同30捕.3寒平鲜均锻娘炼时染间：摇<3尖0片分钟榨/次拉=1轨≥征30布分嫁钟/公次=际2终宾梯悄迁□弱调查揭者〔映签名度〕：杯核对界者〔饱签名遥〕：离调查并日期兆：性年猛月幻日附剥录怨2配串时滤午免熊倾丈想阻电健傲康知方识和厉行为份调查乡表拉亏渔为了太了解容您的员知识秒和行间为情鼻况，斥请您趴配合计我们律答复荒以下冶一些瓶问题闯，谢例谢您素的支放持与污合作驰1．荐您知免道正谁常血障压值爷是多帮少吗拥?巷12枝0/占80喜mm童Hg支=1纹1晃40雄/8哀0m溉mH坐g=倚2揭不知芹道=贞3筛姐秧译□盘2．户您知惑道自床己的仓血压赵吗?巡知吨道=港1侄饼牵庙僵不知榆道=身3邮俩睡凭天□泻3．凡您认盒为高坛血压严可以安预防店的吗狸?桐可以穴=1具不蝶可以尖=2顶不喂知道坊=3锁岭跟蚕裹粒蝇羊霸熄础达枣□掩4．辨您认狐为高脖血压库病可完以治牲愈吗朝?碌可以烈=1泻不榜可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