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本资料为word版——可修改、可编辑PAGE第2页，共2页因病暂予监外执行的范文〔标准版合同协议书〕甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期：****年**月**日签订地点：**省***市***地因病暂予监外执行的范文

申请人：_______________

申请事项：请求法院准予被告人_______________监外执行。

申请事实和理由：

_______________患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

_______________于_______________年_______________月_______________日被_______________区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去_______________区看守所关押，但看守所对_______________体检后，认为_______________病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往_______________武警总队医院抢救，才挽回_______________生命。由_______________病重，从拘留的当日至今，_______________均被关押在武警总医院的治疗，假设离开医院，_______________随时有生命危险。

由于_______________疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在_______________年_______________月在_______________医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。_______________疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关_______________的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向_______________武警总医院了解情况)

现在_______________被关押，随时会病危，其不适合继续关押。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

_______________病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予_______________监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

_______________作为_______________的大哥，可以保证_______________能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

_______________区人民法院

律师：__

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