失眠的诊断治疗

失眠的诊断治疗第一节睡眠生理

2020/12/102睡眠是人类不可缺少的生理过程睡眠占人一生约1/3的时间,是机体复原&整合过程生理重要性仅次于呼吸&心跳睡眠的生理意义2020/12/103根据睡眠期EEG眼球运动&肌张力快速眼球运动睡眠相(REM)非快速眼球运动睡眠相(NREM)睡眠的生理2020/12/104脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相快速眼球运动(rapideyemovement,

REM)睡眠相睡眠相2020/12/105肌张力降低无明显眼球运动NREM睡眠相特点交感神经系统活动降低呼吸平稳\心率减慢血压\体温下降全身代谢减慢脑血流量减少神经元活动降低2020/12/1063期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)2020/12/1071期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相2020/12/108自主神经功能不稳定脑代谢与脑血流量增加大部分神经元活动增加除眼肌\中耳肌,其他肌张力极低阴茎勃起,各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似2020/12/109

正常睡眠先进入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再进入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜5~6个周期

先是慢波睡眠(浅慢波深慢波)后是REM(有梦睡眠)生理功能不同浅慢波睡眠恢复体力快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构2020/12/1010睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意图2020/12/1011REM与NREM睡眠比较

REMNREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力较高肌松弛,约20min调整一次姿式自然清醒较频繁不频繁梦85%15%记住梦内容可能性大小，NREM开始8min后记住梦可能性为零梦的性质64%较悲伤、恐怖或愤怒，18%较快乐或兴奋较平和、愉快，较模糊，很难记住内容梦出现时间入睡后80min以上入睡后即开始梦多见于睡眠的前1/3睡眠的后1/3梦占睡眠的时间20%~25%75%~80%2020/12/1012第二节失眠Insomnia2020/12/1013妻子:吉姆,我又一宿没睡着丈夫:你没试试医生教的数数的方法吗妻子:试了,我数到487865丈夫:然后你睡着了吧妻子:不,这时天已经亮了失眠2020/12/1014导致睡眠时间&质量不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺)影响日间社会功能&生活质量失眠?

概念失眠(insomnia)指入睡困难&维持睡眠障碍(易醒\早醒&再入睡困难)2020/12/1015入睡困难:就寝后30min不能入睡维持睡眠困难:夜间醒转2次或2次以上总睡眠时间<6h多梦尤其恶梦频频,醒后不解疲劳失眠的操作性定义失眠是临床症状,而非疾病概念2020/12/1016按照ICD-10的失眠定义:A有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感B至少3次/W，持续至少1个月C睡眠障碍导致明显不适或影响日常生活D无神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素世界卫生组织的失眠定义2020/12/1017愈来愈多的人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代的驱动使白天短睡减少无论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学2020/12/1018全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达40%,可能是经济快速发展带来的文化变化日本发病率低但抗抑郁药用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病学2020/12/1019调查显示,75%的美国人失眠流行病学2020/12/1020失眠给全球经济\环境&人类安全带来的影响是极为巨大的!睡眠缺乏的危害2020/12/1021ThreeMileIsland美国第一个核电站泄露事故1979,4:00a.m.“humanerror”

三里岛核电站睡眠缺乏的危害2020/12/10221986年4月25日原苏联切尔诺贝利核电站爆炸是最大的灾难性事故睡眠缺乏的危害2020/12/1023Chernobyl

1986,1:00a.m.德国正在下雨—“核雨”所有的蔬菜水果一年不能食用睡眠缺乏的危害2020/12/1024SpaceShuttlechallenger

1986,earlymorning挑战者号失事睡眠缺乏的危害2020/12/1025Ferry”Heraldof

freeenterprise”

1987technicianwassleepingwhileon-duty(英国,人车上船

1000余人死亡)睡眠缺乏的危害2020/12/1026ExxonValdez

1989,3:00a.m.,afterlong-lastingworkwithoutbreaks(船长失眠,靠饮酒2000余海里海岸线被污染)睡眠缺乏的危害2020/12/10272005.11.14.凌晨山西沁源货车撞上晨练学生致21人死亡,30人受伤司机疲劳驾驶打盹酿发这场悲剧睡眠缺乏的危害2020/12/1028Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

医生不去问病人也不讲

只有半数失眠患者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出2020/12/1029Physicalcauses(躯体性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(药物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P2020/12/1030Physicalcauses(躯体性原因)如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频失眠的原因--5P2020/12/1031Physiologicalcauses(生理性原因)如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷失眠的原因--5P2020/12/1032Psychologicalcauses(心理性原因)焦虑&抑郁伴失眠焦虑以入睡困难为主抑郁以凌晨早醒为主失眠的原因--5P2020/12/1033Pharmacologicalcauses(药物性原因)服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林长期服用安眠药戒断失眠的原因--5P2020/12/1034精神分裂症、反应性精神病Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P2020/12/1035美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠分类长期失眠短期失眠短暂失眠持续数d突发情景性紧张(住院&手术、乘飞机)持续1~3w,环境&紧张(失恋、考试)乘飞机远程旅行时差变化持续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛2020/12/1036住院突发情景性紧张手术初次乘飞机NIH(1983)失眠分类短暂(一过)性失眠2020/12/1037环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行NIH(1983)失眠分类短期失眠2020/12/1038睡眠呼吸暂停

焦虑症,抑郁症慢性疼痛(头痛,神经痛)不安腿综合征害怕失眠药物依赖心脏病患者担心夜间发作孤立无援NIH(1983)失眠分类长期(慢性)失眠2020/12/1039主要的失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者过分注意睡眠问题→躯体紧张&习得性阻睡联想

(learnedsleep-preventingassociations),

在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想的促发因素

2020/12/1040主要的失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠的驱动因素,可无意识入睡2.卧室可为条件性唤醒的因素,恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反3.醒后头脑不清晰,感觉不适,注意力下降4.多导睡眠图示睡眠效率降低2020/12/1041二、其他常见的失眠

如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等纠正不良睡眠习惯可缓解1.睡眠卫生习惯不良主要的失眠类型2020/12/1042二、其他常见的失眠

突出表现抑郁心境&缺乏动力高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、悲观失望等可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻2.抑郁障碍相关性失眠英国著名喜剧演员罗恩·阿特金森主要的失眠类型2020/12/1043二、其他常见的失眠

日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状3.焦虑障碍相关性失眠主要的失眠类型2020/12/1044要点提示焦虑性与抑郁性失眠焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主2020/12/1045好的睡眠,好的心情

好的生活质量2020/12/1046主要的失眠类型二、其他常见的失眠

急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍通常起病较急,失眠常伴焦虑、易激惹逐渐适应而睡眠好转。4.睡眠调节性障碍2020/12/1047二、其他常见的失眠

是睡眠状态感知不良,患者坚信自己“失眠”,但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常诊断依据:患者主观与客观睡眠不一致5.主观性失眠主要的失眠类型2020/12/1048主要的失眠类型二、其他常见的失眠

父母不适当地强迫儿童就寝,孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事),使入睡延迟只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡,以至不用强制手段便不能入睡,但随年龄增长可好转6.强制入睡性睡眠障碍

2020/12/1049主要的失眠类型二、其他常见的失眠

需不恰当条件或环境诱导才能入小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人需开电视机或电灯等随年龄增长可好转7.入睡相关性障碍

2020/12/1050失眠的治疗明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构2020/12/1051失眠的治疗①作息时间规律,按时入睡&起床②安静\舒适&安全的睡眠环境③不卧床阅读&看电视④每日适度规律运动⑤晚餐后不饮酒\咖啡&茶,不吸烟⑥待有睡意时上床,不要经常看钟⑦尽量避免白天小睡&午睡1.非药物治疗(1)睡眠卫生教育2020/12/1052失眠的治疗1)认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1.非药物治疗(2)心理治疗2)行为治疗:学会精神&躯体放松,建立良好的睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条件反射2020/12/1053①水合氯醛安全,适于老年失眠患者胃肠道刺激性是唯一副作用长期使用有依赖性③抗组胺药多有催眠作用不宜常用

②巴比妥类20世纪初应用成瘾性过量不良反应(谵妄&癫痫样发作)已不用于失眠⑤非苯二氮卓类80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)失眠的治疗安眠药发展史④苯二氮卓类70年代末应用迄今全球使用最广2020/12/1054失眠的治疗1)苯二氮卓类(BZD)口服吸收好,经肝脏代谢,机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关,迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点2020/12/1055抗失眠药的选择短效中效长效入睡困难睡眠维持困难&早醒

药物失眠的治疗2020/12/1056失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪达唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam)②短效:T1/2为8~12h,如阿普唑仑③中效:T1/2为8~15h,如劳拉西泮(Lorazepam)\硝西泮(Nitrazepam)④长效:如艾司唑仑(Estazolam)T1/2为18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2为50~100hBZD包括:2020/12/1057失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点注意BZD依赖性,半衰期愈短,愈易成瘾,成瘾时间愈短依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重2020/12/1058失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点药理作用:选择性与CNS的GABAa的1或1,2受体亚型结合,增加GABA传递,抑制神经元激活唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)优点半衰期短吸收迅速不蓄积后遗作用少2020/12/1059失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点3)巴比妥类选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性耐药性&依赖性,中等剂量抑制呼吸,已不用于失眠2020/12/1060失眠的治疗2.药物治疗(2)不同失眠类型药物选择入睡困难选短半衰期(唑吡坦,三唑仑咪达唑仑,扎来普隆佐匹克隆)早醒抑郁症多见治疗原发病选长&中半衰期(地西洋,艾司唑仑)易醒上半夜选短半衰期(咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑)

下半夜选中&长半衰期(艾司唑仑,硝西泮)2020/12/1061失眠的治疗2.药物治疗(3)应用镇静催眠药注意事项①确定失眠原因,掌握药品适应证&禁忌证②用药剂量个体化③用最小有效剂量,短期处方或间断用药,有效后逐渐减量与停药④用药