重症医学科呼吸科气道管理手册

PAGEPAGE6气道管理手册

气管切开术是抢救和治疗呼吸道梗阻、呼吸困难的主要措施之一，气管切开后作为有创人工气道，患者的呼吸道就与外界相通，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，而严格且规范的人工气道管理是保证术后病人呼吸道通畅的关键。一、定义气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。二、气管切开的目的1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅，保证有效通气。2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。三、适应证1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。

2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。

3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。四、气管切开后的护理1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气。2.手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物物排出。但要经常变换体位，预防压疮及肺不张。3.注意调整固定带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带，防止病人托管。4.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌操作原则。●吸痰前：湿化、雾化吸入；鼓励有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。●吸痰时机：“按需吸痰、及时吸痰”1、吸痰不必频繁，以免造成气道黏膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦；2、听诊时闻及明显的痰鸣音；3、清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时；4、呼吸机显示气道峰压升高有报警；5、血氧饱和度有明显下降；6、套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰；●吸痰后：给氧，观察患者反应。●吸痰的相关问题：？边退边旋转边捻动边退？从何时开始计算1015秒给负压的时候开始算？气囊放气吗气囊不需要定时放气，定时检测气囊压力，最适宜的压力（18-22mmHg）五、切口护理1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布或气切泡沫敷料，保持清洁，每日更换纱布2次，泡沫敷料一周两次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）2.内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结，内管部分不易再放入。外管在手术后一周内，如无特殊需要，不宜更换。3.内导管每天取出清洁消毒两次。气管切开换药的护理操作程序项目操作程序评估患者1、评估患者的病情、意识和合作程度。2、评估操作环境，用物准备情况。3、评估气管切开伤口情况，套管有无脱出迹象，敷料污染情况，颈部皮肤情况。4、向患者做好解释，说明气管切开换药的目的。准备1、个人准备：着装整齐、洗手、戴口罩、帽子2、用物准备：无菌手套一副、气切泡沫敷料一块或无菌纱布一包、拆线包一个、无菌棉球一包、碘伏、治疗卡操作步骤1、洗手戴口罩，携治疗车到病人床旁，核对患者，向患者做好解释工作，取得合作。2、协助患者取仰卧位或半卧位，头稍后仰颈部伸直充分暴露气管切开部位。3、操作前充分吸尽气管和口鼻内分泌物，防止换药时痰液外溢污染。4、检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧是否适宜，防止操作过程中因牵引而使导管脱出。5、打开无菌拆线包及无菌纱布后戴手套、剪两块无菌纱布备用。6、一手捏住外套管托，稍向外提起，另一手持镊子松动并取出原有敷料，置于黄色医疗垃圾袋内，观察气管切开处伤口有无红肿、分泌物及皮下气肿。7、用碘伏棉球充分消毒伤口及周围皮肤，消毒范围超过敷料面积。8、用镊子分别将两块剪好的无菌敷料一块开口向上，另一块开口向下从套管托下两侧分别轻轻塞入并平铺。9、再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度（以伸进一指为宜），必要时给予吸痰。11、给病人取舒适卧位，整理病人衣物及床单位。12、整理用物，洗手做记录。注意事项1、操作时动作要轻柔。2、换药前充分吸尽气道和口鼻腔分泌物。3、更换敷料时注意固定好套管，以免套管脱出。4、敷料更换频次一般一周2次，如气切处渗液较多，超过敷料面积的2/3,致使敷料膨胀随时更换。5、换药时遵循无菌技术原则，避免交叉感染。气切换药流程1、1、用物准备无菌手套一副、无菌纱布、无菌棉球、拆线包一个、碘伏溶液，治疗卡2、2、评估气管套管位置，固定带松紧度及气切处敷料污染情况，颈部皮肤情况。3、换药前充分3、换药前充分吸净气管套管内分泌物。4、4、打开无菌拆线包及无菌纱布后戴手套、剪两块无菌纱布备用。5、5、撤去敷料，动作轻柔，防止过度牵引致导管脱出，评估伤口有无红肿及脓性分泌物等。6、6、用碘伏棉球充分消毒伤口及周围皮肤，消毒范围超过敷料面积。7、7、将气切敷料打开于无菌区内，用镊子分别将两块剪好的无菌敷料一块开口向上，另一块开口向下从套管托下两侧分别轻轻塞入并平铺。8、酌情更换寸带衬垫纱布，8、酌情更换寸带衬垫纱布，再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度，以伸进一指为宜，必要时给予吸痰。气管内套管的清洗流程气管内套管的清洗流程1、戴手套，一手固定外套管托，一手将内套管取出消毒。1、戴手套，一手固定外套管托，一手将内套管取出消毒。2、2、浸泡在3%的过氧化氢消毒液中5-10分钟。3、用纱布或专用毛刷将套管内痰痂、分泌物清洗干净并用清水将套管内外刷洗干净。3、用纱布或专用毛刷将套管内痰痂、分泌物清洗干净并用清水将套管内外刷洗干净。4、再次浸泡在3%的过氧化氢消毒液中20分钟。4、再次浸泡在3%的过氧化氢消毒液中20分钟。5、用0.9%氯化钠冲洗干净后为患者戴管，要求弧度向下。5、用0.9%氯化钠冲洗干净后为患者戴管，要求弧度向下。目的替代上呼吸道的温、湿化功能气道的加温湿化温度：1.吸入气温低于30℃，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作2.吸入气温高于40℃，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。湿化过度：气道阻力增大，甚至支气管痉挛水潴留过多，增加心脏负担使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低湿化方式的选择湿纱布覆盖法气道内滴入/泵入盐水温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入加热型湿化器(HH)湿化湿纱布覆盖法用生理盐水纱布湿敷气管套管外口用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。气道内滴入/泵入盐水可能的作用：稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除缺点：造成气道壁上的细菌移位未加温分布不均增高医院获得性肺炎的发生率易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）禁忌症血性分泌物或分泌物浓稠呼出潮气量少于吸入潮气量的70%低潮气量通气，如肺保护通气策略体温过低（<32℃）雾化器雾化吸入1、T型管雾化及DRT型氧气雾化吸入器此方法将湿化、雾化、吸氧合为一体，以氧气为动力，使湿化液变成均匀的气雾，对气道进行持续湿化，操作简单，便于临床应用。加热型湿化器(HH)湿化湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有