骨科单病种质量监控及持续改进PDCA分析

20XX年XX大学第二附属医院骨一科四季度单病种质量监控及持续改进为了加强我科单病种的质量管理，根据卫生部医政司的《单病种质量管理手册（2.0版）》、《XX大学第二附属医院六个单病种质量管理工作实施方案》，并参照《三级综合医院评审细则》的要求（4.4.1-4.4.4，单病种质量指标），对我科髋关节置换术、膝关节置换术、围手术期预防感染（其中我科包括腰椎间盘切除术、腰椎植骨融合术，膝半月板成形术，足和踝关节固定术和关节制动术）单病种医疗质量进行监控并评估。计划（plan）1、按照“三甲”评审细则中的单病种质量指标要求进行评审。针对我科髋、膝关节置换术单病种管理中可能存在的薄弱环节进行监控；对“三甲”评审细则落实情况进行监督管理，并对检查存在的问题进行分析。2、通过评价、分析、反馈及整改，加强我院单病种质量的管理。3、检查日期：20XX年11月26日—28日。实施（do）1、我科质控小组对单病种上报情况进行检查并提出整改措施。2、对我科前四季度单病种例数情况进行统计分析，通过上报信息及病历资料进行分析评估。检查中发现的主要情况及反馈（check）截止11月26日上午已上报髋、膝关节置换术共76例（均有网报）质控指标通报如下：科室单病种上报情况汇总：膝关节置换术季度例数平均住院费用平均假体费用平均药费使用预防抗生素未使用抗生素平均住院天数第一季度0000000第二季度146138154406732108第三季度352967252546922.973010.67第四季度452237.4932530.578290.274014.25髋关节置换术季度例数平均住院费用平均假体费用平均药费使用预防抗生素未使用抗生素平均住院天数第一季度667307.173174811535.176020第二季度3166227.9236863.898003.6731012.94第三季度1670299.4436694.098062.2216016.25第四季度1564481.1938695.307149.2015014.2总结分析：1、由上表格所示，我科髋关节置换术单病种平均住院天数，平均药费逐季度下降趋势，膝关节置换术平均住院费用、住院天数、关节假体费用有所上升。2、本年度单病种第一、二季度可能存在漏报现象，随着三甲评审展开，科室严格要求上报人员，情况有所好转。3、髋、膝关节置换术预防感染要求高，我科常规应用抗生素预防感染，实施较好。4、随着“三甲”医院评审工作的开展，我科对单病种上报较重视，对每例单病种在出院后经行上报的同时科室对病人情况经行质控分析，并填写科室单病种自控表，由科室保管。（二）20XX年前三季度单病种质量监控实施手术前的评估与术前准备：抽查20份病历，术前小结、术前讨论资料完善，有2份未提供详细手术方式选择，1分未记录评估内容。2、手术适应症与急诊手术指证：抽查10份病历，均存在手术适应症，无急诊手术指证。3、前2季度81例围手术期预防感染，使用一、二代头孢菌素的29例。前2季度围手术期预防感染质量指标指标名称数据（分子/分母）数值PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求（首选使用一、二代头孢菌素作为预防性用药的例数/1类切口预防性抗菌药物使用的例数）29/291PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用29/291PIP-3手术超过三小时，术中给予第二剂5/290.17PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间24小时内停止使用25/290.8648小时内停止使用3/290.1072小时内停止使用1/290.034＞72小时后停止使用0/290总结分析：1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求,29例使用一、二代头孢菌素，均符合规范。但可能由于填报信息不完整，导致上报使用预防抗生素病例数可能少于实际病例数。2、有29例预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用。3、5例手术超过三小时均术中追加抗菌药物。4、24小时内停药29例，48小时内停药3例、72小时内停药1例、超过72小时有0例，均在病程中记录了使用原因。持续改进措施（Action）骨科住院费用较高，临床医生应尽可能减少患者住院天数，加快周转，减少患者住院费用同时提升科室业绩能力。骨科单病种种类多，数量大，上报繁杂，为了服务患者，必须加强对单病种上报人员要求，合理安排时间，不得漏报，并严格规范上报质量，对于不能按质按量完成者给予批评处罚。3、单病种上报表项目仍有少部分空缺，特别是抗生素使用情况应上报完整，确保上报项目的完整性，方便院科二