胃肠外科单病种质量监控及持续改进记录PDCA分析

XX大学第二附属医院胃肠外科20XX年上半年度单病种质量监控及持续改进为了加强我科单病种的质量管理，根据卫生部医政司的《单病种质量管理手册（2.0版）》、《XX大学第二附属医院六个单病种质量管理工作实施方案》，并参照《三级综合医院评审细则》的要求（4.4.1-4.4.4，单病种质量指标），按PDCA循环原理，对我科20XX年上半年度《腹股沟疝》单病种医疗质量进行监控并评估。计划（plan）1、按照“三甲”评审细则中的单病种质量指标要求进行评审。针对我科腹股沟疝单病种管理中可能存在的薄弱环节进行监控；对“三甲”评审细则落实情况进行监督管理，并对检查存在的问题进行分析。2、通过评价、分析、反馈及整改，加强我院单病种质量的管理。3、检查日期：20XX年11月27日—29日。实施（do）1、对全科室医护人员，尤其是新进科室人员进行单病种相关知识学习及培训。2、我科质控小组对单病种上报情况进行检查并提出整改措施，重点检查内容包括：平均住院天数，住院费用，围手术期预防感染等。3、对我科20XX年上半年度单病种例数情况进行统计分析，通过上报信息及病历资料进行分析评估，并与20XX年上半年度同期对比分析单病种在运行一年中暴露的情况及需要改进的方面。检查（Check）科室单病种上报情况汇总：例数使用预防抗生素未使用抗生素平均住院天数20XX年1季度17681688.1620XX年2季度195111849.8820XX年上半年371193529.3120XX年上半年334173179.47平均费用平均药费平均手术费死亡人数20XX年1季度9162.182006.631776.03020XX年2季度11088.092987.671817.77020XX年上半年9617.632668.091791.48020XX年上半年9304.782517.671822.460抗生素使用情况汇总：腹股沟疝20XX年1季度20XX年2季度20XX年上半年20XX年上半年例数8111917使用抗生素例数使用头孢一代或二代8111917合并使用其他抗生素0000抗生素进入体内时间术前半小时1344术前两小时781513抗生素停止时间术后24小时内461011术后72小时内2243术后72小时后2353从20XX年上半年度单病种数据统计显示：371例单病种中有198例进入临床路径，并有159例按临床路径管理要求完成，无论入组率（198/371），入组完成率（159/198）均达到了卫生部的要求，体现了单病种管理的优势。但应看到还有173例未进入临床路径管理，其中原因有：（1）患者对临床路径管理工作不理解，拒绝进入路径管理。（2）基础病相关检查（如动态心电图，心脏彩超等）预约等待时间及会诊等待时间过长而影响路径管理。对于198例进入临床路径管理者，有39例因变异而退出了临床路径，变异情况主要有：（1）切口愈合不良为最常见情况，包括：脂肪液化，浆液肿，切口感染，切口裂开。（2）术后基础病控制效果不佳，常见情况有：高血压，糖尿病，呼吸道感染，泌尿系感染。（3）患者及家属因担心切口情况及出院后换药不便而不能接受未拆线出院，造成住院时间长而退出路径。从各方面统计数据看，进入路径管理患者无论从平均住院日，费用情况均较未进入路径管理者占优，说明临床路径管理对患者和社会均可产生良好的效应。从进入路径管理患者看，几乎未使用过抗生素作为预防，对于有植入性补片的I类切口不使用抗生素预防也是安全可靠的。对于19例围手术期预防感染抗菌药物使用情况检查发现常见原因有：（1）术前既有感染因素：上呼吸道感染，泌尿系感染。（2）基础相关疾病的高危因素：高龄，糖尿病。（3）术后切口感染。但从抗菌药物使用方面均符合选用符合规范要求,使用一、二代头孢菌素，且有相应病原学检查并规范记录于病程中。从经管医师统计数据与信息科统计数据相比有一定出入，可能原因有：（1）经管医师对临床路径管理工作不够重视，有漏报情况。（2）对临床路径上报流程掌握不熟悉，有错报情况。（3）系统故障。持续改进措施（Action）1对于患者，加强单病种及临床路径管理工作的宣传，详细解释告知临床路径管理工作的意义及优势，减少因不理解而拒绝进入临床路径管理工作的人数。2加强与相关影像科室及会诊科室的联系沟通，再由医院管理层面出台针对临床路径病种预约检查及会诊的相关制度，减少等待时间，配合单病种及临床路径管理工作。3针对变异情况，术中注意电刀的正确使用，组织的正确缝合，加强术中无菌观念及术后及时正确的换药，围手术期积极控制基础病，医护人员加强与患者及家属沟通解释切口愈合拆线的时间，对切口护理的注意事项，出院后换药的相关事宜，减少因变异情况而影响单病种及临床路径工作的进行。4定期组织全科医护人员加强单病种及临床路径管理工作相关知识培训，思想上高度重视单病种及临床路径管理工作，熟悉单病种及临床路径管理工作流程及上报途径，减少漏报，错报情况。