湖北省2019年三级医院临床重点专科评分标准（适用于康复医学科专业）

PAGEPAGE8湖北省2019年三级医院临床重点专科评分标准（适用于康复医学科专业）序号考核内容标准分考核方法评分标准一基础条件1601发展环境10分医院有专科建设领导的组织机构3查医院文件和分管院领导工作日志无组织机构不得分，有机构未履行职责扣2分医院有扶持重点专科建设的政策或措施4查有关资料政策措施齐全得4分；政策措施不完善或不齐全得2分；无明确的政策、措施或不落实不得分医院制定有重点专科发展规划3查有关资料规划欠合理得1分；无中长期发展规划不得分2专科规模30分独立单元，科室布局合理10查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识无重点专科科室设置文件不得分；布局不符合要求不得分；医院感染管理不符和要求不得分；就诊流程不清晰、不合理不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣8分床位数10查医院有关文件，并现场查看占全院编制床位数≥2%，得10分，每少1张扣1分业务用房每床使用面积≥60平方米，每床净使用面积≥6平方米，(业务用房不包括辅助用房)10每床使用面积=业务用房面积/床位数。每床净使用面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看业务用房每床使用面积≥60平方米得5分，每减少10平方米扣2分；每床病床净使用面积≥6平方米得5分，每减少1平方米扣2分，少于4平方米不得分3支撑条件45分评估前三年医院每年对专科经费投入不低于50万元人民币5查医院账薄、报表，核对有关数据每少25万元减2.5分专科建设经费有专账，专款专用5查帐薄、报表，核对有关数据无专账、无专款、未专用均不得分专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性20现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录(参照指南)设备满足所开展技术项目需要得10分；医疗设备具有先进性得6分，具有适宜性得4分相关科室能够满足专科发展需要5查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况相关科室医疗技术队伍整体实力强得3分，设备设施满足需要得2分医院信息化建设水平10检查相关网址、图片存档及通讯系统（PACS）能够通过网络及时上报卫统4表相关数据得5分，医院与科室网络衔接较好，有PACS系统得5分。4科室管理75分科室有发展规划、年度工作计划及年度总结5查评审前3年内有关资料无发展规划扣2分；无工作计划扣2分；无年度总结扣1分专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改10查资料、查记录；随机抽查2名医务人员进行考核未成立医疗质量管理组织不得分；无质量管理制度扣5分；每月未定期检查不得分；1人不熟悉质量管理制度扣3分专科有健全的岗位职责，并能认真履行10查资料，现场随机抽查医、护人员各1名进行考核无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣2分；1人不熟悉岗位职责扣3分开展临床路径管理20查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查10份病历根据国家卫健委和省卫生计生委的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径（至少2个病种），工作有记录，资料完整得20分；工作无记录或记录集不完整得10分；未开展不得分根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，开展优质护理服务。（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符30查人事报表、护士排班表等相关资料，现场查看，随机抽查2名护士进行考核，并随机询问病人护士数与实际床位数的比例低于0.4：1扣10分，每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣5分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣5分；1名病人护理级别和病情不相符扣5分；1名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣5分二技术队伍1105学科带头人30分正高职称10查职称证书、学历证书以及执业医师证书非正高级职称扣5分；非康复医学专业执业者，必须有半年以上专科康复医学培训经历，无培训经历者扣5分；主持科内专科查房每年不少于30次，8查相关资料主持科内专科查房每年少于30次，每少1次扣1分，扣完为止；主持科研项目(省级以上)8查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分每项国家级以上8分，省级6分，地（市）级4分发表论文2篇(公开发表的医学期刊)4查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志少一篇扣2分，扣完为止；6学科骨干20分有4个以上明确的学科骨干6查有关资料少2名扣3分副高及副高以上职称6查有关资料（职称证书、学历证书以及执业医师证书）2名不具备副高及副高以上职称扣3分主持科内专科查房每周2次以上8查相关资料学科骨干主持科内专科查房每周少于2次扣2分7专科医师队伍15分专业技术人员有相应的执业资格；人数合理8随机抽查3名专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于0.2人/床有1人不具备相应执业资格不得分；医师床位比不达标扣6分高级、中级、初级所占比例结构合理，层次分明7查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为1∶2∶3各级人员比例可上下浮动10%范围，超出范围50%不得分，超出30%扣5分，超出10%-30%扣3分8治疗师队伍15分技师长副高及副高以上职称5查职称证书、学历证书，或专业培训证书具有副高及副高以上职称，治疗师本科学历，专业进修或培训半年以上者得5分；不具备者扣5分；不具备副高及副高以上职称扣2分，专科学历扣2分；人员数量、年龄结构、学历结构5查职称证书、学历证书，或专业培训证书人员数量满足要求得2分；结构合理得1分；学历结构合理，本科以上学历人员比例≥70%得2分。专科业务培训及能力5查有关资料，现场考核2名治疗师操作能力每季度开展业务培训者得3分；操作考核不合格者扣1分/人9护理队伍15分护士长副高及副高以上职称5查职称证书、学历证书，或专业培训证书具有副高及副高以上职称、本科学历，专业进修或培训半年以上者得5分；不具备者扣5分；不具备副高及副高以上职称扣2分，专科学历扣2分；建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标5查看相关资料及工作记录未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计划和管理目标扣3分；无质量分析记录和改进措施扣2分定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强5查有关资料，现场考核2名护士本专科护理能力无培训计划扣3分，无考核记录扣1分；1名护士业务能力不熟悉扣1分10人才培养15分有专科人员培训计划、措施及落实6查资料无计划不得分，无培训记录扣3分选送科室人员到外院进修学习，3年内不少于3人次，进修时间不少于6个月/人次9查看评审前3年内相关证书6个月/人次，3人以上（含3人）得9分；每减少1人次扣3分三医疗服务能力与水平42011总体水平80分能够独立开展三级医院常规临床技术项目40完成10个三级常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位常规技术项目缺一项扣4分科室病床使用率10查资料病床使用率≥90%得10分；每降低1%扣2分科室平均年出院人数10查阅医院相关统计报表专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分科室平均年门诊人次10查阅医院相关统计报表专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分科室平均住院日≤20天10查阅医院统计报表每上升一天扣3分。同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分12治疗室建设40分治疗室设置与专科发展适应性30查相关资料，实地查看治疗室总面积大于800平方米得10分，未达标不得分；具有独立物理治疗室、作业治疗室、辅具治疗室、中医康复治疗室、功能评定室等设置得20分，缺一项扣4分。治疗设备符合《综合医院康复医学科建设标准》-三级医院建设标准10查相关资料，实地查看符合标准得10分，每降低10%扣1分，没有不得分13代表性技术10分地级以上先进10医院提供的评审前3年内1项技术，评定其先进性对医院提供的1项技术进行评估，每项技术适应症的合理掌握（3分），实施效果（3分），单项技术先进性、领先程度（4分）14诊治能力200分独立开展省级临床重点专科建设指南必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料50按照必备技术项目的要求进行考核，每一项目查阅20份病历按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病历数少于10者，本项按未开展计算，大于10不足20的扣除相应分值主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低50随机抽查5个病种，每个病种抽查6份病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）每份病历2分，根据病历评价情况适当扣分疑难重症诊治能力50抽查10份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定每份病历5分，根据病历评价情况适当扣分临床康复早期介入情况和诊治能力50查相关资料不少于5个临床科室的早期床边康复。提供材料说明开展床边康复介入得20分，每少一个科室扣4分；无医师会诊记录扣15分；无康复评定和治疗记录扣15分。15创新能力40分创新项目的数量10查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法的创新数量评审前3年，均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得10分；创新项目少，适当扣分；临床诊疗水平停滞不前，不得分对新业务、新技术开展有计划，并按项目进行管理10查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按项目管理一项次扣5分。未产生效益不得分创新水平10查2项创新项目2项创新项目具有先进性且临床应用好，得10分；1项创新项目具有先进性且临床应用好得5分创新项目的临床转化能力10查创新项目的临床转化情况创新项目的临床转化能力强，得10分；转化能力一般，得5分；不能转化为临床使用则不得分16辐射能力50分年出院患者中外埠患者比例≥20%10查资料比例≥20%得满分，每降低1%扣1分与下级医院双向转诊及康复网络建设20查有关资料与下级医院建立双向转诊合作并运行通畅得10分；向下级医院或社区提供康复技术支持和建立下级或社区康复网络得10分。对口支援下级医院情况（支援专业人员为中级及中级以上职称，且每年≥3名）（支援方式如指导、查房等）10查有关资料，调取下级医疗机构相关资料对3家及以上下级医院进行对口支援，得5分，每少1家扣2分；支援人数每年≥3名得5分，每少一名扣2分技术推广情况10评审前3年，每年举办技术推广培训班未举办技术推广会议或培训不得分，1年未举办扣2分四医疗质量状况26017质量概况110分合理检查、评定40抽查10份病历，检查项目、评定是否合理1份病历不合理扣4分合理用药30抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌药物合理性、联合应用抗菌药物正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌药物、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定1份病历不合理扣3分合理康复治疗20查记录有一项不合理扣2分医疗事故情况10查记录查看医学会记录，发生一起经过鉴定的医疗事故，不得分。医疗技术管理10检查技术项目名称及审批时间，查看新技术、新业务相关资料开展限制类医疗技术按要求申报审批，未开展禁止类医疗技术，新技术新业务规范开展。18门诊质量30分专家门诊情况10查看相关资料及工作记录并实地查看每天均安排中级职称以上人员出门诊，副高级以上专家每周至少出2次门诊，得10分。有一人不符合要求扣2分开设本专科专病门诊10查看相关文件、实地查看开设专病门诊得10分，未开设，不得分门诊患者中预约挂号情况10查看相关记录，实地查看已开展工作得10分19病区质量100分诊断符合率20随机抽查20份病历诊断符合率＜95%，不得分康复评定20随机抽查20份病历大于95%，得20分，每减少5％，扣5分。甲级病案率15随机抽查20份病历甲级病案率＜90%，每降1%，扣3分，有丙级病历不得分出院患者随访及治疗效果评价结果10查看相关资料及随访记录未建立患者随访制度，扣5分，重点病种的出院患者随访率＜50%,扣5分建立并实施基础护理和专科护理质量评价标准15查看相关资料，随机抽查1名护士进行考核无标准，不得分；1人不熟悉标准，不得分；无护理质量评价标准的效果评价，不得分。基础护理、危重患者护理合格率≥95%10查资料每下降1%扣2分预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况10查看相关资料制度健全、落实到位得10分。有1项缺项或1处不落实扣3分20满意度评价20分病人满意度调查大于95%20随机调查30名病人满意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分五科研与教学5021学术影响16分学术委员会任职情况6查颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分省级主委或国家级副主委6分，省级副主委5分，常委4分、委员2分学术刊物任职情况4查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分相关医学杂志常务编委2分，编委1分。一人担