第七十一章非化脓性关节炎

非化脓性关节炎骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎大骨节病松毛虫性骨关节炎本文档共39页；当前第1页；编辑于星期三\9点22分骨关节炎本文档共39页；当前第2页；编辑于星期三\9点22分骨关节炎

骨关节炎是一种退行性疾病，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、遗传等因素有关，其发病机制尚不十分清楚。主要病变：关节软骨退变和继发性骨质增生，骨赘形成。本文档共39页；当前第3页；编辑于星期三\9点22分发病关节颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。本文档共39页；当前第4页；编辑于星期三\9点22分临床表现疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。肿胀：无明显充血、皮温升高。晨僵：持续时间短，活动后消失摩擦音：活动时出现，伴有疼痛关节松弛：轻度异常活动畸形：力线异常关节积液：血性、淡黄浑浊或清关节内游离体：活动时交锁本文档共39页；当前第5页；编辑于星期三\9点22分体征关节肿大，浮髌试验（+）局部触痛，压痛（+）关节畸形，如膝内翻功能障碍，活动受限本文档共39页；当前第6页；编辑于星期三\9点22分影像学检查方法X线平片：间隙变窄，骨质增生，软骨下骨硬化和囊腔形成。关节面硬化和变形、边缘性骨质增生。本文档共39页；当前第7页；编辑于星期三\9点22分椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成本文档共39页；当前第8页；编辑于星期三\9点22分游离体形成本文档共39页；当前第9页；编辑于星期三\9点22分治疗非药物治疗药物疗法手术疗法本文档共39页；当前第10页；编辑于星期三\9点22分非药物治疗

宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。肥胖患者减肥，减轻关节负重。可配合局部物理疗法缓解疼痛本文档共39页；当前第11页；编辑于星期三\9点22分药物疗法活血化瘀中药对症治疗非甾体消炎镇痛药物促进软骨修复药物：氨基葡萄糖关节内注射透明质酸钠关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）本文档共39页；当前第12页；编辑于星期三\9点22分

手术疗法早中期：行关节镜清理术，膝关节常用后期：截骨矫形或关节置换术本文档共39页；当前第13页；编辑于星期三\9点22分强直性脊柱炎本文档共39页；当前第14页；编辑于星期三\9点22分强直性脊柱炎脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。好发于青壮年，男性>女性。有明显的家族史，HLA-B27阳性率很高。本文档共39页；当前第15页；编辑于星期三\9点22分病理原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。本文档共39页；当前第16页；编辑于星期三\9点22分症状早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及关节屈曲位。25%病人在45岁时出现双髋僵直。本文档共39页；当前第17页；编辑于星期三\9点22分查体骶髂关节深压痛呼吸动度降低脊柱或髋关节的活动度不同程度减小典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身若累及髋关节，呈摇摆步态本文档共39页；当前第18页；编辑于星期三\9点22分辅助检查发作期间：ESR↑WBC↑HLA-B27阳性率高可以继发贫血X-ray：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。晚期：脊柱“竹节样”改变，鱼尾椎。耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化

本文档共39页；当前第19页；编辑于星期三\9点22分本文档共39页；当前第20页；编辑于星期三\9点22分本文档共39页；当前第21页；编辑于星期三\9点22分治疗早期：对症治疗和预防畸形NSAIDs功能锻炼注意睡姿必要时卧石膏床晚期：手术（畸形矫正，改善功能）严重驼背者可行截骨矫形术髋关节强直时人工全髋置换术本文档共39页；当前第22页；编辑于星期三\9点22分类风湿性关节炎本文档共39页；当前第23页；编辑于星期三\9点22分类风湿性关节炎(RA)是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异性炎症表现，多发性对称性青壮年多见，发生于20-45岁，女性﹥男性本文档共39页；当前第24页；编辑于星期三\9点22分病因自身免疫学说

感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌腱损伤免疫反应本文档共39页；当前第25页；编辑于星期三\9点22分病因感染因素半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎慢性扁桃体炎中耳炎其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫RA本文档共39页；当前第26页；编辑于星期三\9点22分病因遗传因素明确家族特点近亲中RF阳性率比对照组高4-5倍此外还有体质因素精神因素气候变化劳累分娩等本文档共39页；当前第27页；编辑于星期三\9点22分病理全身性疾病，以关节病变为主最早的、主要的病变是滑膜炎

滑膜肌腱韧带结缔组织关节软骨骨组织关节强直本文档共39页；当前第28页；编辑于星期三\9点22分症状前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等开始为对称性多关节痛近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大局部表现：关节疼痛、晨僵病程缓慢，常急性发作

△Still病可有高热、贫血本文档共39页；当前第29页；编辑于星期三\9点22分体征关节肿胀关节压痛活动受限关节畸形骨突部位皮下类风湿结节（10-30%）本文档共39页；当前第30页；编辑于星期三\9点22分辅助检查RF阳性（70-80%）贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血清IgG、IgA、IgM增高X-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，骨小梁排列消失，关节间隙增宽然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂玻璃样变，关节间隙变窄晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直本文档共39页；当前第31页；编辑于星期三\9点22分本文档共39页；当前第32页；编辑于星期三\9点22分诊断晨僵至少1小时≥6W3个或3个以上关节肿≥6W腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6W对称性关节肿≥6W皮下结节手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松类风湿因子（RF）阳性（滴度＞1：32）

▲阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4条以上的标准本文档共39页；当前第33页；编辑于星期三\9点22分治疗目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；理疗；饮食营养；积极治疗慢性感染药物治疗：NSAIDs及免疫抑制剂手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复关节功能①滑膜切除术②关节成形术或全关节置换术本文档共39页；当前第34页；编辑于星期三\9点22分本文档共39页；当前第35页；编辑于星期三\9点22分大骨节病本文档共39页；当前第36页；编辑于星期三\9点22分大骨节病以关节坏死为主要改变多发于生长旺盛的青少年男性﹥女性多数隐匿发病，极少急性或亚急性明显地方性灶性分布呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川本文档共39页；当前第37页；编辑于星期三\9点2