第七十三章骨肿瘤

WHO2002年骨肿瘤分类(907)成骨性肿瘤成软骨性肿瘤骨巨细胞瘤骨髓瘤脉管肿瘤其他结缔组织肿瘤未分化肿瘤瘤样病变本文档共37页；当前第1页；编辑于星期三\9点23分骨与软组织肿瘤骨骼细胞和骨肿瘤细胞可以互相转换，是由于他们都来源于胚胎的间叶细胞。来源于上皮细胞——称之为“癌”来源于间叶细胞——称之为“瘤”

“骨癌”————大错特错本文档共37页；当前第2页；编辑于星期三\9点23分发病情况1.骨肿瘤发病率约为3-6例/10万人口；

2.骨肿瘤占全身肿瘤的2-5%；

3.原发良性肿瘤比恶性多见；

4.儿童和青少年以骨软骨方面，软骨瘤，骨肉瘤多

见，成年人以骨巨细胞瘤多见，中老年人以转移

瘤和纤维肉瘤多见；

5.部位多见于长骨的干骺端，膝关节附近与肱骨

上端，骨骺多不变化，转移瘤则以脊柱，骨盆多

见，膝，肘以下单见。

6.男性，女性差别不大。本文档共37页；当前第3页；编辑于星期三\9点23分病因发生因素：环境因素、化学因素、烷化剂、亚硝胺、吸烟、物理因素、电离辐射、紫外线、疤痕、创伤、生物、寄生虫、病毒。机体：遗传、内分泌、免疫、营养、精神。本文档共37页；当前第4页；编辑于星期三\9点23分发病率

男=女，骨软骨瘤、骨肉瘤青少年为高峰期，骨巨细胞瘤20-40岁，中老年人以转移瘤。部位：膝部、干骺端、肱骨上端，桡骨下端良性肿瘤多于恶性，发病率3-6/10万，约占全身肿瘤6%。本文档共37页；当前第5页；编辑于星期三\9点23分临床表现

既往病史、乙肝、血吸虫、吸烟、癌病史。1.疼痛与压痛2.局部肿块与肿胀3.功能障碍和压迫症状。4.X线破坏：病理性骨折晚期恶性肿瘤：贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热、全身症状。骨肿瘤的诊治目前仍存在：复杂性、多变性、难治性。本文档共37页；当前第6页；编辑于星期三\9点23分本文档共37页；当前第7页；编辑于星期三\9点23分诊断

临床、影像学、病理学三结合。1.影像学：X线正侧位，好发部位，年龄、基本X线表现：破坏、溶骨、成骨、囊性变、溶冰、虫蚀状、蚕食状，筛孔状、絮状、斑片、菜花。骨膜反应、葱皮、日光、放射。软组织肿块：肺部转移。CT、MRI、DSA毗邻关系，血供情况，腰椎、脊柱，骨盆、关节内破坏情况。放射性同位素：转移性，良性、恶性区别。本文档共37页；当前第8页；编辑于星期三\9点23分骨肿瘤与X线病理有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨，

在X线片上表现为高密度区。成骨性

有些在X线片上表现为低密度区溶骨性本文档共37页；当前第9页；编辑于星期三\9点23分骨肿瘤的基本X线表现骨肿瘤本身不造成骨破坏，而是刺激了破骨细胞生长，分泌多量酸性磷酸酶造成骨破坏。

骨破坏软骨破坏肿瘤骨瘤软骨骨膜反应残留骨软组织阴影

本文档共37页；当前第10页；编辑于星期三\9点23分骨膨胀性改变囊性膨胀性病变本文档共37页；当前第11页；编辑于星期三\9点23分

软骨破坏本文档共37页；当前第12页；编辑于星期三\9点23分

瘤软骨本文档共37页；当前第13页；编辑于星期三\9点23分

骨膜反应本文档共37页；当前第14页；编辑于星期三\9点23分软组织阴影动脉瘤样骨囊肿本文档共37页；当前第15页；编辑于星期三\9点23分单发病变和多发病变本文档共37页；当前第16页；编辑于星期三\9点23分病理穿刺切开式活检，第一手资料切除式活检，直径5cm以下。化验：血沉、AKP、本周氏蛋白、骨髓穿刺、分子生物学、细胞生物学。本文档共37页；当前第17页；编辑于星期三\9点23分活检细胞学穿刺；穿刺取芯活检：适用脊柱，骨盆，关节深部，溶骨性破坏区；切除式活检，小于5cm肿瘤；切开式活检，切口设计，多部位取材，观察形态；提倡主刀医师亲自活检；快速冰冻，普通石蜡切片，特殊染色，免疫组化；必要时多科会诊，病理讨论。本文档共37页；当前第18页；编辑于星期三\9点23分治疗

保生命、留肢体、求功能

本文档共37页；当前第19页；编辑于星期三\9点23分外科分期分级

分级（gradeG）G0良性、G1低度恶性、G2高度恶性外科区域（territoryT）：T0囊内、T1间室内、T2间室外。远处转移（metastastsisM）：M0无转移，M1转移。本文档共37页；当前第20页；编辑于星期三\9点23分手术界限

囊内手术：刮除植骨，截肢。边缘手术：在反应区——囊外，边缘整块切除，边缘截肢。广泛手术根治手术。本文档共37页；当前第21页；编辑于星期三\9点23分恶性骨肿瘤的治疗依据（910）分期分级部位转移治疗要求ⅠAG1T1M0广泛手术：广泛局部切除；ⅠBG1T2M0广泛手术：截肢ⅡAG2T1M0根治手术：根治性整块切除加其他治疗；ⅡBG2T2M0根治手术：根治性截肢加其他治疗ⅢAG1-2T1M1肺转移灶切除：根治性切除或姑息加其他治疗；ⅢBG1-2T2M1肺转移灶切除：根治性解脱或姑息手术加其他治疗。本文档共37页；当前第22页；编辑于星期三\9点23分手术界限（910）类型切除范围镜下所见达到要求手术方法保肢截肢囊内手术在病灶内肿瘤限于边缘囊内刮除囊内截肢边缘手术在反应区-囊外反应组织+/-微卫星肿瘤边缘整块切除边缘截肢广泛手术超越反应区，经正常组织正常组织+/-“跳跃病灶”广泛整块切除广泛经骨截肢根治手术正常组织-间室外正常组织根治整块切除根治解脱本文档共37页；当前第23页；编辑于星期三\9点23分保肢手术适应征

主要血管神经未侵犯年龄轻软组织条件好病程相对较短，而恶性度低。保肢手术的重建方法；人工关节，骨水泥填充，瘤段灭活再植

本文档共37页；当前第24页；编辑于星期三\9点23分治疗手术：保肢，广泛局部切除，根治手术，截肢。化疗：全身、术前、术后、4-6次，阿霉素、顺铂、甲氨喋呤。放疗：局部，鼻咽癌，淋巴瘤。免疫、栓塞、灌注、中草药。本文档共37页；当前第25页；编辑于星期三\9点23分第二节良性骨肿瘤（911）二:骨软骨瘤，反关节生长，骨性基底，软骨帽盖，纤维包膜.本文档共37页；当前第26页；编辑于星期三\9点23分第三节骨巨细胞瘤（913）２０—４０成人(３/４),１０岁以下儿童罕见股骨下端最多见，其次为胫骨上端及挠骨下端，三处占全部骨巨细胞瘤的６０—７０％

病灶位于骨端，邻关节面（不累及骨骺的骨的巨细胞瘤诊断基本不存立）。病灶延伸至骨突内。X线特点:溶骨性.膨胀性,偏心性,皂泡样改变.本文档共37页；当前第27页；编辑于星期三\9点23分骨巨细胞瘤本文档共37页；当前第28页；编辑于星期三\9点23分一.骨肉瘤多见于10-25岁青少年，好发于长骨干骺端，膝部附近占50%，早期症状为疼痛，进行性加重，夜间重，局部肿胀逐渐加重，压痛明显，可有皮温升高，浅表静脉怒张.全身表现为消瘦、贫血.X线片显示干骺端骨质破坏，可有Codman三角和日光放射阴影骨膜反应。软组织肿块，瘤骨形成。本文档共37页；当前第29页；编辑于星期三\9点23分骨肉瘤本文档共37页；当前第30页；编辑于星期三\9点23分本文档共37页；当前第31页；编辑于星期三\9点23分四:尤文氏肉瘤：好发青少年骨干，发热，以小圆细胞含糖原为特征的恶性肿瘤。六;骨髓瘤：好发于青壮年男性，本周氏蛋白尿，骨髓中大量浆细胞，疼痛，软组织肿块。网织内皮细胞增生症：嗜伊红性肉芽肿：嗜酸性细胞髓内增生，扁平椎，儿少、孤立或多骨溶骨边清病理骨折汉-柯-薛病（Hand-christian-sehieler）：婴儿、儿童、颅骨变形，尿崩，内分泌多，偏后。勒-雪病（Letterer-Siwe），扁闰骨，白细胞缺乏的网织增生症，与上述相似。本文档共37页；当前第32页；编辑于星期三\9点23分

尤文氏肉瘤

多发性骨髓瘤本文档共37页；当前第33页；编辑于星期三\9点23分第五节转移性骨肿瘤

经血循与淋巴转移为主.以脊柱为中轴,很少超过肘,膝.临床以肿瘤史,顽固性疼痛,骨破坏,消瘦等表现多见.X线以溶骨性破坏为主,亦可见成骨破坏或混合性破坏.MRI与放射性骨扫描早期敏感.治疗