妇科急腹症的临床诊断和决策

妇科急腹症的临床诊断和决策急腹症最常见原因盆腔炎—盆腔器官急性炎症时，炎性渗出物聚积、渗出或扩展均可造成腹膜炎而疼痛。肿瘤蒂扭转：—卵巢囊肿、重度水肿卵巢，子宫浆膜下肌瘤蒂扭转，或输卵管积水扭转可出现动静脉挤压，扭曲，缺血而致下腹痛。内出血：异位妊娠、卵巢滤泡或黄体破裂、恶性肿瘤破裂。

3个1、梗阻性疾病：先天性疾病：无孔处女膜、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等，青春期经血来潮-梗阻-疼痛。后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛。

不常见的妇科急腹症2、子宫痉挛性收缩：如痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛子宫腺肌病由于肌层间质出血刺激子宫收缩，宫内节育器等。不常见的妇科急腹症3、其它：子宫肌瘤红色变性、卵巢过度刺激综合症、卵巢重度水肿、妇科手术后并发症等。1、急性盆腔炎的腹痛临床症状下腹持续性顿痛，性交、活动后逐渐加重。高热、寒战、头痛，食欲差，腹膜炎症状表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻。

阴道分泌物增多，经期改变。

局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状，后方－直肠刺激症状体征轻者宫颈举痛、子宫压痛、附件压痛

重者急性病容，体温增高，心率快，腹膜刺激征：（一般局限于下腹部）。

内诊：一般见宫口有脓性分泌物，宫颈举痛、摇摆痛，穹窿触痛及饱满，子宫有压痛，双附件可增厚、压痛。辅助检查血象：WBC高，中性粒细胞比例高；C-反应蛋白升高，血沉升高；

B超：示附件区和宫旁有液性占位；

宫颈管分泌物增多、培养或者血培养。超声见盆腔积液，盆腔液性占位，输卵管积液等，可穿刺送培养。鉴别诊断1、急性阑尾炎好发年龄10-30岁，主要症状：脐周和剑突下，逐渐加剧，经历4-6小时后局限于右下腹，麦氏点压痛阳性，伴发热，消化道症状，值得注意的是：大多数妇科疾病引起的盆腔疼痛是突然起病。鉴别诊断

2、肠梗阻特征性表现：腹胀、呕吐、阵发性腹痛、全腹压痛、肠鸣音亢进、气过水声，直立位透视肠腔内有多个气液平面。

注意：肠梗阻引起的腹胀，一般较妇科疾病引起者明显

鉴别诊断3、腹膜炎：有腹腔内异常液体刺激引起临床特点：1）急性腹痛

2）恶心呕吐完全不能进食3）体温升高，但脓毒血症时可呈低体温

4）弥漫性腹膜炎都有麻痹性肠梗阻，腹膜明显，肠鸣音消失

5）低血容量性休克（呕吐、腹泻、腹水）

6）呼吸急促变浅，频率增加（横隔受炎性刺激）

治疗门诊：口服抗生素住院：保守治疗：营养支持、补液、抗生素（根据分泌物药敏结果选择）

手术治疗：脓肿破裂、持续存在，药物治疗无效，

超声引导下穿刺引流中药治疗病例17岁，女性，以“腹痛6天，加重3天，伴发热”为主诉入院，患者6天前脐周痛，阵发性，成隐痛，3天后腹痛加重，以右下方为重，成绞痛，高热，无寒战、无肛门坠胀感，妇科超声：右附件区混合性包块,约8cm大小，内见无回声伴强光团，超声提示：畸胎瘤？妇科以”腹痛（卵巢畸胎瘤蒂扭转？）“收入院。后行全腹CT提示阑尾炎征象，阑尾明显增粗，其周围大量渗出、腹水，盆腔畸胎瘤征象，肠管内积气积液；诊断：腹痛原因待查（阑尾炎？卵巢畸胎瘤蒂扭转？），经普外科会诊后转腹部急症科治疗。卵巢囊肿蒂扭转

(ovariantumourturn)（一）病因和发病机制

(1)瘤瘤蒂长、活动度良好、因体位变换或体内压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。

(2)妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，

良性的

畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺瘤等多见。（二）临床表现及体征

（1）运动和体位突然改变后一侧下腹疼痛（2）全腹痛，伴恶心、呕吐（3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显（4）内诊：盆腔一侧有肿物，有时下腹部可触到肿物（5）扭转时间短可有低热，扭转时间久，瘤内出血，继发感染，高热达39℃左右，抗炎治疗无效。根据病史与体征可初步诊断，1、B超检查盆腔内有肿物；2、一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐，血红蛋白下降，提示内出血体征。(三)诊断要点（四）治疗（1）手术治疗手术注意避免血栓进入血液循环中。对于要求保留卵巢的患者，视手术中，卵巢扭转后缺血的程度，再决定是否保留卵巢。（2）注意：有些卵巢肿瘤呈双侧生长（囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊肿瘤)，备术中冰冻病理切片，以确定手术范围。

病例

卵巢成熟卵泡或黄体由于多种原因引起泡壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年龄最多见。

卵巢破裂80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期的末一周偶可有月经第1、2天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病一般在月经周期第10~18天。卵巢滤泡或黄体破裂临床表现及体征（1）无停经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。

(2）下腹突然剧痛，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之波及全腹持续坠痛。（3）休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.（4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧明显。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎明显。（5）出血多时可有移动性浊音。（6）妇科检查有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件触痛明显，有时可触到增大的卵巢。诊断（1）无闭经史.正确诊断最主要的是仔细询问病史及与月经周期的关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊断。（1）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，应用抗生素预防感染，严密观察，症状缓解快，则不需手术。根据血常规和超声评价疗效和指导下一步治疗方案。（2）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应立即手术。治疗原则病例许冰冰异位妊娠（Ectopicpregnancy）输卵管妊娠占95%输卵管炎：是异位妊娠的主要原因。结节性输卵管狭部炎是一种特殊类型的卵管炎输输卵管手术史：发生率10-20%输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管等.辅助生育技术避孕失败：宫内节育器（IUD）避孕失败其他：如肿瘤压迫【病因】宫外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharpcolickypain)，逐渐发展至下 腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛临床表现

停经：一般停经6－8周（间质部4个月），20－30％无停经史，把异位妊娠不规则流血误认为月经，或者月经延迟几日。腹痛：没破裂之前，是隐痛和酸胀感，破裂后是撕裂样疼痛。阴道出血：颜色暗红，量少于月经量。伴晕厥与休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例腹部包块体征一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（＋）

PV.

后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查1.hCG倍增时间大于7日，可以结合孕酮值分析。2.B超：宫腔空虚，宫旁部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊，有孕囊和胎芽可确诊。HCG大于＞3000，宫内未见孕囊基本可以诊断3.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，异位妊娠破裂型Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断金标准和治疗手段。宫外孕的保守治疗：中药治疗:化疗：适用于早期的、保留生育功能的女性

指征：a.妊娠囊直径≤4cmb.未破裂

c.无明显内出血

d.血β-HCG<2000u/Le.无药物治疗禁忌药物:氨甲喋呤(MTX),禁忌:生命体征不稳的，孕囊直径≥4cm，伴心搏，异位妊娠破裂出血的异位妊娠手术治疗输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。异位妊娠的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部－切开取出，伞部－挤压出，峡部－切除断端吻合术病例刘小佳输卵管妊娠

流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转临床症状体征辅助检查停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超检查

多有有无无无无

下腹一侧剧烈下腹中央阵发下腹持续转移性右下腹持续下腹一侧突发下腹一侧突发量少，色暗先少后多，色红无无有或无无程度与外出血

程度与外出血无无有或无无不成正比成正比正常或低热正常升高升高正常正常或低热宫颈举痛，宫口稍开，举宫颈时无包块触及无包块触及宫颈举痛，卵巢直肠子宫子宫增大两侧下腹痛直肠指检一侧附件压痛肿块边缘清晰，陷凹有肿块变软右侧高位压痛蒂部压痛明显正常或稍高正常升高升高正常稍高下降

正常或稍低正常正常下降正常抽出不凝血阴性可抽出渗液阴性抽出不凝血阴性或脓液阳性