章抗心绞痛药详解演示文稿

章抗心绞痛药详解演示文稿本文档共37页；当前第1页；编辑于星期一\18点20分（优选）章抗心绞痛药本文档共37页；当前第2页；编辑于星期一\18点20分主要病理生理机制：心肌氧供需失调→心肌暂时性缺血缺氧→代谢产物→刺激心肌自主神经传入纤维末梢→疼痛。心绞痛持续发作→急性心梗（绞痛持续时间超过15分）

。心绞痛（anginapectoris）：本文档共37页；当前第3页；编辑于星期一\18点20分心绞痛分类

根据WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：①劳累性心绞痛稳定型心绞痛（多在体力活动时发病）初发型心绞痛恶化型心绞痛②自发性心绞痛多发生于安静状态：卧位型（休息或熟睡时发生）变异型（为冠脉痉挛所诱发）中间综合征和梗死后心绞痛③混合性心绞痛临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛本文档共37页；当前第4页；编辑于星期一\18点20分心肌的病理生理基础心肌的氧供：取决于动、静脉的氧分压差及冠脉流量正常心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，已接近于极限，故增加氧供主要依靠增加冠脉流量冠脉循环有很大的储备能力，AS时冠脉循环的储备能力下降，治疗心绞痛的另一主要措施是降低心肌对氧的需求量本文档共37页；当前第5页；编辑于星期一\18点20分决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素：心室壁张力心率心室收缩力粗略估计心肌耗氧量的指标:三项乘积：收缩压×心率×左心室射血时间二项乘积：收缩压×心率

本文档共37页；当前第6页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第7页；编辑于星期一\18点20分缓解心绞痛的主要治疗对策：降低心肌耗氧量扩张冠状动脉改善冠脉供血用抗血小板药、抗血栓药因AS斑块、BPC聚集和血栓形成可诱发不稳定型心绞痛本文档共37页；当前第8页；编辑于星期一\18点20分抗心绞痛药分类一、硝酸酯类:硝酸甘油二、受体阻断药:普萘洛尔三、钙拮抗药:硝苯地平本文档共37页；当前第9页；编辑于星期一\18点20分一、硝酸酯类硝酸甘油（硝化甘油,三硝酸甘油酯,

Nitroglycerine)硝酸异山梨酯(IsosorbideDinitrate)戊四硝酯(PentaerithritylTetranitrate)单硝酸异山酯(sorbidenitrate)均为高脂溶性硝酸多元酯-O-NO2发挥疗效的关键部分

本文档共37页；当前第10页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第11页；编辑于星期一\18点20分硝酸甘油

（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有100多年的历史优点：起效快、疗效肯定使用方便、经济等本文档共37页；当前第12页；编辑于星期一\18点20分体内过程：口服首关消除率高，F.仅8％；舌下含化易经口腔粘膜吸收，F.80％；含服后1～2min起效，t1/2为2～4min，持续20～30min；其可经皮肤吸收，可用2%软膏或贴膜剂；肝代谢，肾排泄。舌下含服：0.3mg或0.6mg，3-4次/d,极量2mg/d本文档共37页；当前第13页；编辑于星期一\18点20分基本作用：直接松弛多种平滑肌

尤其是血管平滑肌

１、对血管的作用：

舒张全身静脉>小动脉

２、对心脏的作用：

较大剂量可反射性兴奋心脏［药理作用］本文档共37页；当前第14页；编辑于星期一\18点20分1、降低心肌耗氧量：

扩张容量血管→心前负荷↓→心肌耗氧量↓

扩张阻力血管→心后负荷↓→心肌耗氧量↓

2、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注（图）

[抗心绞痛机理]本文档共37页；当前第15页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第16页；编辑于星期一\18点20分

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管本文档共37页；当前第17页；编辑于星期一\18点20分3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，

改善左室顺应性扩张静脉→回心血量↓

→心室内压↓；

扩张动脉→心室壁张力↓

→心外膜向心内膜的有效灌注压↑→有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。本文档共37页；当前第18页；编辑于星期一\18点20分4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤（图）释放NO促PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等生成与释放这些物质对心肌细胞均有直接保护作用：①减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构

②增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导本文档共37页；当前第19页；编辑于星期一\18点20分一氧化氮（NO）GC活性中心的Fe2＋是NO的受体本文档共37页；当前第20页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第21页；编辑于星期一\18点20分作用机制：其为NO供体(NitricOxideDonors)NO与Fe2+结合→激活GC→细胞内cGMP↑→激活cGMP依赖性蛋白激酶→减少细胞内Ca释放和细胞外Ca2+内流→胞浆中Ca2+浓度↓

→促使肌球蛋白轻链去磷酸化→扩血管平滑肌（图）NO还抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治疗NO的受体是GC活性中心的Fe2＋本文档共37页；当前第22页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第23页；编辑于星期一\18点20分

[临床应用]

1.各型心绞痛

2.急性心梗

3.难治性心衰

4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压

（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）

[不良反应]

面颊潮红、BP↓→反射性心率↑；

扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。

本文档共37页；当前第24页；编辑于星期一\18点20分局部全身血管舒张所致不良反应

面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。本文档共37页；当前第25页；编辑于星期一\18点20分大剂量：直立性低血压及晕厥BP过度↓→冠脉灌注压↓→反射性心率↑、心缩力↑→耗氧量↑高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝连续应用2W.左右可致耐受性：剂量大或反复应用易产生硝酸酯类之间存在交叉耐受性停药1～2W.后可消失本文档共37页；当前第26页；编辑于星期一\18点20分产生耐受性的机制：1.“血管耐受”：是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍2.“伪耐受”：为非血管机制，BP下降引起代偿→交感神经活性↑→NA释放↑，激活RAAS等预防：避免大剂量给药和无间歇给药可通过补充-SH供体合理调配膳食如补充含巯基的药物（卡托普利、甲硫氨酸等）本文档共37页；当前第27页；编辑于星期一\18点20分含服硝酸甘油无效？

（人民网、文化周刊2006-04--02汪敏）长期来，国内外医学界一直认为，硝酸甘油对部分病人疗效不佳，是因其个体“耐药性”所致。上海专家经过近5年的研究，证实并非如此。由上海交大医学院附属瑞金医院心脏内科副主任医师金玮博士和复旦大学李一峰博士等研究发现：部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，我国有超过25％的人含服硝酸甘油无效。

研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，如果病人“线粒体乙醛脱氢酶２”基因中携带有“Lys-504”的基因突变，就无法代谢硝酸甘油，从而无法产生一氧化氮，药物也就不能发挥作用。

本文档共37页；当前第28页；编辑于星期一\18点20分二、受体阻断药

普萘洛尔（Propranolol)等[抗心绞痛机理]

1、降低心肌耗氧量：阻断心肌1-R

2、改善心肌缺血区供血

3、促进氧合血红蛋白的解离→↑组织供氧

4、改善心肌代谢：抑制脂肪分解酶→FFA↓，↑心肌缺血区对糖的摄取和利用→改善糖代谢→耗氧↓

5、抑制BPC聚集本文档共37页；当前第29页；编辑于星期一\18点20分[临床应用]主用于稳定型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛尤为适用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛忌用[禁忌症]房室传导阻滞支气管哮喘本文档共37页；当前第30页；编辑于星期一\18点20分本文档共37页；当前第31页；编辑于星期一\18点20分三、钙通道阻滞药（CCBs）硝苯地平（nifedipine,心痛定）维拉帕米（verapamil,异搏定,isoptin）地尔硫卓（diltiazem)等本文档共37页；当前第32页；编辑于星期一\18点20分[抗心绞痛机理]1、降低心肌耗氧量2、舒张冠状血管3、保护缺血心肌细胞4、抑制BPC聚集5、促进血管内皮细胞产生及释放NO本文档共37页；当前第33页；编辑于星期一\18点20分1、变异型心绞痛：首选

常用心痛定（硝苯地平），可与受体阻断药合用，增效

2、稳定型型心绞痛

3、急性心梗

[临床应用]本文档共37页；当前第34页；编辑于星期一\18点20分四、其他抗心绞痛药卡维地洛(carvedilol,卡维洛尔，达利全）阻断α、β1、β2受体抗氧化作用用于心绞痛、心功能不全和高血压尼可地尔（nicorandil）为钾通道开放剂,主要适用于变异性心绞痛吗多明（molsidomine）本文档共37页；当前第35页