临床心电图应用

关于临床心电图应用第1页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三一、基本知识

在心脏发生机械收缩之前，首先发生电激动。正常激动始于窦房结，沿心脏特殊传导系统下传，使房、室按序活动产生电变化，形成微弱的心电流，传到人体表面各部位。通过心电图机将每一心动周期产生的心电流放大，并描记成曲线图，即为心电图（ECG）。第2页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心电图导联导联在电子学的原意是导线，指在电路中连接两点的电线。心电图导联则是指将两电极置于人体的任何两点与心电图机相连接，就可描记心电图，这种放置电极与心电图机连接的线路，称为心电图导联。其装置包括电极板和导线。第3页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三12导联体系（一）、肢体导联标准导联I、II、III导联加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。（二）、胸导联包括V1~V6导联。第4页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三胸导联电极安放位置V1位于胸骨右缘第4肋间V2位于胸骨左缘第4肋间V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V6位于左腋中线V4水平处第5页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三胸导联检测电极的位置第6页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三附加导联（1）后壁导联：V7----左腋后线V4水平处V8----左肩胛线V4水平处V9--后正中线左侧脊柱旁V4水平处（2）右室导联：V3R----右胸V3处V4R----右胸V4处V5R----右胸V5处第7页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三二、分析心电图的基本知识（一）、心电图记录纸横直线的意义纵向距离：代表电压（毫伏，mV）通常定准电压1mV=10mm1mm=0.1mV横向距离：代表时间（秒，s）若走纸速度25mm/s，则1mm=0.04s若走纸速度50mm/s，则1mm=0.02s第9页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心电图纸纵横线的含义第10页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（二）、心电图各波段的组成和命名

最早出现的振幅较小的P波，反映心房的除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程。除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。第11页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（三）、心率及各波段振幅的测量1、心率的测量只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可。

第13页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三2、各波段振幅的测量P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。第14页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（四）、正常心电图波形特点和正常值P波1．形态：圆钝平滑，可有小切迹，但双峰间距＜0.04s；2．方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6向上，aVR向下；3．时间：0.06

～0.10s；4.电压：肢导联＜0.25mV,胸导联＜0.20mV；

第16页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三P-R间期1、时间：0.12～0.20s。年龄越小、心率越快，P-R间期越短。2、临床意义：P-R间期延长，表示Ⅰ度房室传导阻滞。P-R间期缩短，多见于预激综合症。第17页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三QRS波群

形态与主波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6----主波向上的导联，呈qR、qRs、Rs、R型；aVR----主波向下的导联，呈rS、Qr、rSr`型；V1～V2----主波向下的导联，呈rS、rSr`型。第18页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三形态与主波方向：V1～V4----R波逐渐增高；V2～V6---S波逐渐减小；R/SV1、V2<1，R/SV4～V6>1，R/SV3≈1。第19页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三ST段正常值：ST段下移<0.05mVST段上移<0.3mV（V1～V3）或<0.1mV（余导联）

临床意义：

ST段下移>0.05mV提示心肌缺血或心肌损伤。ST段异常上抬多见于急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎。

第20页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三1、形态：圆钝，两肢不对称，2、方向：大致与QRS波主波的方向一致。3、振幅：T波>1/10R波（R波为主的导联）T波第21页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三QT间期心率在60~100次/分时，QT间期的正常范围为0.32~0.44s。临床意义：Q-T延长：见于低血钾、低血钙、心肌缺血、心肌损害、胺碘酮等药物影响或中毒。

Q-T缩短：见于洋地黄效应、高血钙。第22页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三U波正常值：

T波之后的小波，不高于T波；方向与T波相同；V3导联最明显；临床意义：U波明显增高见于低血钾；U波倒置见于高血钾、心肌缺血。

第23页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三三、心律失常概念由于激动起源和（或）传导异常，使心脏失去正常节律活动。临床上表现为心动过速、过缓、不齐或活动程序紊乱。第24页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心律失常分两类(临床)按心率快慢分为：

快速性心律失常缓慢性心律失常按循环障碍的严重程度和预后分为：

良性心律失常恶性心律失常第25页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（一）、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏第26页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三正常窦性心律

P波规律出现，在I、Ⅱ、aVF、V3~V6导联直立，aVR导联倒置；②P-R间期≥0.12s；

③频率为60～100次／min，婴幼儿可达130～150次／min；④同一导联中两个P-P间距之差<0.12s。第27页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第31页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三窦性心动过速1、窦性心律；2、窦性频率>100次／min，一般不超过180次／min。常见于运动、激动、疼痛等生理情况；使用兴奋药、感染、失血、甲状腺功能亢进、休克、心力衰竭等病理情况。第32页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三窦性心动过缓

1、窦性心律的特征；2、窦性频率<60次／min。

常见于老人、运动员、睡眠等生理情况；颅内压增高、病态窦房结综合征、青光眼、尿毒症等情况。第34页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三窦性心律不齐1、窦性心律的特征；2、同导联两个P-P间距之差>0.12s。常见于青少年期、自主神经功能失调、更年期综合征等生理情况；器质性心脏病及洋地黄药物中毒等病理情况第36页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（二）、快速心律失常1、期前收缩2、阵发性心动过速3、扑动、颤动第37页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三1、期前收缩期前收缩指先于心动周期出现的心脏冲动。早搏点的兴奋性往往超过窦房结的自律性，从而在窦性激动之前提早使心房或心室产生激动。这是一种主动性心律失常，也是激动起源异常中最常见的一种。有时是造成心动过速、扑动、颤动等更快速心律失常的启动因素。第38页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三期前收缩有三种：室性期前收缩（最常见）房性期前收缩交界性期前收缩（较少见）第39页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三期前收缩有关概念配对间期：早搏与其前的窦性搏动的时距，或称联律间期。代偿间期：早搏之后伴随的一个长间歇。第40页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三期前收缩有关概念代偿完全：期前收缩前后两个窦性P-P间距等于正常窦性P-P间距的两倍。代偿不完全：配对间期+代偿间歇<2倍窦性节律周期。第41页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三代偿完全第42页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三代偿不完全第43页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三期前收缩有关概念单源性早搏：

由1个异位起搏点引起的早搏。A、在同一导联上P波或QRS波形态相同；B、配对间期固定。多源性早搏：由2个及以上的异位起搏点引起的早搏。A、在同一导联上P波或QRS波具有多种形态；B、配对间期不固定。第44页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三单源性早搏第45页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三多源性早搏第46页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三期前收缩有关概念偶发性早搏----早搏<5次/分。频发性早搏----早搏5次/分。联律----早搏与窦性搏动成对或成组地反复出现，是频发性早搏的一种特殊类型。第47页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三间位性早搏：

1、在两个窦性搏动之间；

2、不打乱窦性搏动；

3、无代偿间歇。第48页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三室性期前收缩第49页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三室性期前收缩心电图特征

（1）提早出现形态宽大畸形的QRS波；QRS时间>0.12s；（2）其前无与QRS波相关的P波；（3）T波多与QRS波主波方向相反；（4）代偿间歇完全。第50页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三

室性期前收缩第51页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三室性期前收缩的临床意义可见于正常人，也可见于器质性心脏病或心力衰竭者。高危险性室性早搏有：1、多源性、多发性室性期前收缩；2、QRS波>0.16s伴有明显切迹的室性期前收缩；3、RonT性室性期前收缩；4、心肌梗死及心排出量明显下降时的室性期前收缩。第52页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三房性期前收缩的心电图特征第53页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第54页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三房性期前收缩的临床意义

多见于正常人，因紧张、疲劳、吸烟、饮酒等因素而诱发，如持续存在或运动后增多可能有病理意义。部分见于器质性心脏病，如冠状动脉硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病及心力衰竭等。第55页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第56页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三2、阵发性心动过速

异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律(指连续3个或3个以上)：阵发性心动过速（最常见）非阵发性心动过速

第57页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三阵发性心动过速分类A、室上性

房室交界区性房性B、室性第58页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第59页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三阵发性室上性心动过速心电图特点1、连续3个或3个以上快速匀齐的室上型QRS波；2、频率范围在160～250次/分，节律绝对匀齐；3、常伴有继发性ST、T改变。第60页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第61页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第62页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三阵发性室性心动过速第63页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第64页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第65页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三阵发性心动过速的临床意义

阵发性室上性心动过速常发生于无器质性心脏病者；也可见于过劳、情绪激动、烟酒过量等；器质性心脏病也可发生。阵发性室性心动过速则多见于器质性心脏病(如心肌梗塞、心肌病等)、低血钾、洋地黄中毒等。第66页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三3、扑动与颤动扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更高的一种主动性快速异位心律失常，频率常在250～600次／分之间。扑动与颤动间常相互转换。心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动第67页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心房扑动第68页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第69页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心房颤动

简称房颤，是很常见的心律失常，常为永久性慢性房颤(占80％)，少数为阵发性房颤。

第70页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第71页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第72页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第73页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心房颤动心电图特点1、P波消失，被房颤波f波所代替，其大小、形态、间隔极不同，频率350～600次／分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、尤以V1导联为最明显。2、室律：绝对不齐、R-R极不整齐是房颤重要特点。3、QRS波形态多呈室上性，当房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征时QRS可宽大畸形。第74页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心房扑动与颤动的临床意义最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进；也可见于急性中毒、感染、外伤、手术、导管检查或其他器质性心脏病；极少数原因不明。第75页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心室扑动

第76页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第77页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心室颤动第78页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第79页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三心室扑动与颤动的临床意义

心室扑动与颤动是极其严重的心律失常，常为临终表现，是猝死的最常见原因。多见于严重的心肺功能障碍、电解质紊乱、药物中毒、器质性心脏病终末期等。第80页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三（三）、缓慢心律失常逸搏与逸搏心律心脏传导阻滞第81页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三1、心脏传导阻滞分类窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞第82页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三房室传导阻滞当激动从心房向心室传导过程中发生延缓或阻断称为房室传导阻滞。病变多发生在房室结、房室束及束支近端。第83页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三按阻滞程度分为：第一度阻滞：传导延缓不完全性第二度阻滞：传导部分中断阻滞第三度阻滞：传导完全中断完全性阻滞第84页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第一度房室传导阻滞（I度）

最常见，是房室结相对不应期延长而引起房室传导时间延长，但所有激动都能下传。

心电图特点是P-R间期延长：成人0.20s；儿童0.18s；第85页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第86页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第二度房室传导阻滞（II度）

由于房室交界区不应期的延长，使部分激动不能通过房室传导系统下传，造成部分P波后QRS波脱漏。根据P-R间期情况分两型：II度I型(typeI，文氏型)II度II型(typeII，莫氏型)第87页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三II度I型1、P波规律出现，P-R间期逐渐延长直至QRS波脱漏，即P波后无QRS波；2、脱漏QRS波后P-R间期复短，再渐长，室波脱漏，周而复始；3、房室传导比例（即P：R）：5：44：33：2第88页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

第89页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

第90页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三II度II型1、P-R间期固定(正常或延长)伴QRS波脱漏，即部分P波后无QRS波群；2、房室传导比例为：8：7~2：1或3：1~7：1其中连续两次以上QRS脱漏，称为高度房室传导阻滞第91页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三房室传导比例3：2第92页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三II度II型(莫氏型)第93页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第94页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第95页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。指所有来自心房的激动都不能传至心室。心电图表现：1、完全性房室脱节，心房率快于心室率。2、心室率缓慢而大多匀齐。第96页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第97页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第98页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三房室传导阻滞临床意义房室传导阻滞多见于器质性心脏病。一般阻滞部位越低，阻滞程度越重，危险性越大。少数一度及二度I型可见于迷走神经张力增高的正常人，临床较常见，病变部位多在房室结及房室束近端；二度II型及三度多见于病理情况，如心肌病、急性心肌梗死、药物中毒及传导系统退行性变等。病变多位于房室束远端或束支，QRS宽大畸形。室率缓慢者，预后差，可发生心室停搏或室颤。第99页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三四、心房、心室肥大（一）、心房肥大1、右房肥大主要表现为心房除极波振幅增高。（1）、P波时间不延长（2）、P波高尖，Pv2高达0.15mv或PII高达0.25mv。以II、III、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。第100页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三右房增大第101页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三2、左房肥大主要表现为心房除极时间延长（1）、PII时间常超过0.12s。（2）、PII出现双峰，峰距常超过0.04s。（3）、Pv1负向波>0.04s，深度向下超过1.0mm。以I、II、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。第102页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三第103页，讲稿共118页，2023年5月2日，星期三3、双心房肥大心电图表现为：（1）、P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mv。（2）、V1导联P波高大双相，上下振