社区糖尿病患者防控技术与管理

内容糖尿病流行病学及概述糖尿病高危人群的筛查糖尿病的预防糖尿病患者管理的服务规范本文档共97页；当前第1页；编辑于星期二\4点2分中国现已成为全球糖尿病第一大国中国2型糖尿病患病率(%)糖尿病患病率(%)糖尿病前期患病率(%)本文档共97页；当前第2页；编辑于星期二\4点2分我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主本文档共97页；当前第3页；编辑于星期二\4点2分4我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村本文档共97页；当前第4页；编辑于星期二\4点2分5我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家本文档共97页；当前第5页；编辑于星期二\4点2分6我国糖尿病流行特点4在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素本文档共97页；当前第6页；编辑于星期二\4点2分7我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显本文档共97页；当前第7页；编辑于星期二\4点2分8我国糖尿病流行特点6NEnglJMed2010;362:1090-101.我国糖尿病前期人群的亚型餐后血糖升高为主本文档共97页；当前第8页；编辑于星期二\4点2分国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点7儿童糖尿病流行病学资料匮乏本文档共97页；当前第9页；编辑于星期二\4点2分10糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）本文档共97页；当前第10页；编辑于星期二\4点2分糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查本文档共97页；当前第11页；编辑于星期二\4点2分

糖尿病的分型WHO（1999年）WHO1999）糖诊断标准尿病的分型（WHO，1999）12本文档共97页；当前第12页；编辑于星期二\4点2分内容糖尿病流行病学及概述糖尿病高危人群的筛查糖尿病的预防糖尿病患者管理的服务规范本文档共97页；当前第13页；编辑于星期二\4点2分糖尿病高危人群定义糖尿病高危人群血糖正常性高危人群糖尿病前期人群本文档共97页；当前第14页；编辑于星期二\4点2分糖尿病高危人群（血糖正常性）

成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群：年龄≥40岁；既往有糖尿病前期病史；超重、肥胖【体质指数（BMI）≥24kg/m2）】，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；静坐的生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女；中华人民共和国卫生行业标准-糖尿病筛查和诊断2012本文档共97页；当前第15页；编辑于星期二\4点2分糖尿病高危人群（血糖正常性）高血压【收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg】，或正在接受降压治疗；血脂异常【高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L及甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗】；动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；有一过性类固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。中华人民共和国卫生行业标准-糖尿病筛查和诊断2012本文档共97页；当前第16页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期人群诊断标准（WHO）糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）、IGT（餐后2小时血糖7.8-11mmol/L）或两者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的诊断标准：本文档共97页；当前第17页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期的危害糖尿病前期已出现胰岛素抵抗、慢性炎症反应及早期肾脏损害，以IFG+IGT最明显。糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，它的出现，标志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病，以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。本文档共97页；当前第18页；编辑于星期二\4点2分IFG、IGT及IFG+IGT是患糖尿病的高风险人群中华内分泌代谢杂志2004年6月第20卷第3期:223-226IFG、IGT及IFG+IGT糖尿病年转变率IFG：FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；2hPG<7.8mmol/LIGT：FPG<6.1mmol/L,2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L我国杜群等学者对656例糖尿病前期患者随访2年，分析糖尿病年转变率发现：本文档共97页；当前第19页；编辑于星期二\4点2分糖尿病高危人群的筛查1.无糖尿病病史者，首先根据高危因素（同上）进行初筛

2.具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查由于FPG<5.6mmol/L或RPG<7.8mmol/L的人群，特别是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者（确诊冠心病或合并较多危险因素）也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。中华内科杂志2012年7月第51卷第7期FPG：建议以FPG≥5.6mmol/L作为患者行OGTT的切点RPG：建议以RPG≥7.8mmol/L作为患者行OGTT的切点本文档共97页；当前第20页；编辑于星期二\4点2分本文档共97页；当前第21页；编辑于星期二\4点2分内容糖尿病流行病学及概述糖尿病高危人群的筛查糖尿病的预防糖尿病的患者管理的服务规范本文档共97页；当前第22页；编辑于星期二\4点2分2型糖尿病：可以预防的慢性病ADA当选主席，科学和医学主管RichardM.Bergenstal"Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange."“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病是能够被预防的，只要通过如改变生活方式等方法，将血糖控制在糖尿病前期的范围中即可”本文档共97页；当前第23页；编辑于星期二\4点2分糖尿病发生发展进程正常血糖正常血糖高危人群糖尿病前期糖尿病本文档共97页；当前第24页；编辑于星期二\4点2分2型糖尿病防治中的三级预防中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.25一级预防二级预防三级预防开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传并提倡科学的生活方式，减少糖尿病高危人群，预防2型糖尿病的发生首先对高危人群进行筛查，并定期追踪在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量本文档共97页；当前第25页；编辑于星期二\4点2分一级预防的策略2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重程度采取分级干预和高危人群优先干预的策略本文档共97页；当前第26页；编辑于星期二\4点2分272型糖尿病的危险因素本文档共97页；当前第27页；编辑于星期二\4点2分28一级预防的策略预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略一级预防筛查方法：推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）一级预防：强化生活方式干预预防2型糖尿病我国指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病本文档共97页；当前第28页；编辑于星期二\4点2分血糖正常性高危人群的健康教育教育的频率：参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和/或家属（照护者）应接受系统性的教育，并且做到每年巩固一次。教育的内容：内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等；此外还应包括该人群的其他CCVD风险的管理知识NICE2009年2型糖尿病管理指南本文档共97页；当前第29页；编辑于星期二\4点2分教育管理的落实需要团队式管理中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.团队式管理执业医师糖尿病教员营养师运动康复师患者家属必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师本文档共97页；当前第30页；编辑于星期二\4点2分血糖正常性高危人群的干预1.生活方式干预生活方式干预是干预的基础。应建议糖尿病前期者通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常BMI<24kg/m2，或体重至少减少5%~10%；每日饮食总热量至少减少400~500kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。开始生活方式干预后，须定期随访其执行度；并建议每6月监测一次FPG。2.其他心脑血管疾病风险的管理，如血压、血脂同等重要，详细指标见控制目标部分。1.Diabet.Med.24,451–463(2007) 2.中国2010版2型糖尿病指南本文档共97页；当前第31页；编辑于星期二\4点2分血糖正常性高危人群的监测开始生活方式干预后，须定期随访患者血糖变化情况，建议每年至少一次于医院行FPG和（或）OGTT检查。AACE2011糖尿病综合管理指南本文档共97页；当前第32页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期人群的健康教育本文档共97页；当前第33页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期人群的其他干预生活方式及血糖以外其他CCVD风险的管理降糖药干预糖尿病高危人群本文档共97页；当前第34页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期人群的监测本文档共97页；当前第35页；编辑于星期二\4点2分糖尿病前期特殊人群的管理应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患心脑血管疾病、老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命<10年以及老年独居等的糖尿病前期者，其病情差别较大，重点是监测血糖，一般不需要针对血糖做特别干预。本文档共97页；当前第36页；编辑于星期二\4点2分血糖控制目标 强调个体化，并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。ENDOCRINEPRACTICEVol17(Suppl.2)March/April2011.1-53总原则：

FPG≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8mmol/L。

自然餐后2小时血糖≤7.8mmol/L。糖尿病高危人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至NGT水平。如无法逆转至NGT水平，至少应维持在糖尿病前期，预防和延缓其进展为糖尿病本文档共97页；当前第37页；编辑于星期二\4点2分体重控制目标体重控制目标为： 肥胖或超重的糖尿病前期患者人群体重应减少5%～10%， 并使BMI长期维持在健康水平本文档共97页；当前第38页；编辑于星期二\4点2分其他心脑血管病危险因素控制目标DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT1,JANUARY2013S11-S66本文档共97页；当前第39页；编辑于星期二\4点2分2型糖尿病防治中二级预防的策略40血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建议：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险指南建议：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生本文档共97页；当前第40页；编辑于星期二\4点2分2型糖尿病防治中三级预防的策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建议：在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略指南建议：对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险本文档共97页；当前第41页；编辑于星期二\4点2分内容糖尿病流行病学及概述糖尿病高危人群的筛查糖尿病的预防糖尿病患者管理的服务规范本文档共97页；当前第42页；编辑于星期二\4点2分1、服务内容：

每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检随访评估分类干预

管理内容患者健康检查患者筛查诊断本文档共97页；当前第43页；编辑于星期二\4点2分随访管理的方式与频次随访方式

①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；

②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；

③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；

④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次

每年至少应提供4次面对面的随访。本文档共97页；当前第44页；编辑于星期二\4点2分随访内容

症状体征辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊本文档共97页；当前第45页；编辑于星期二\4点2分本文档共97页；当前第46页；编辑于星期二\4点2分分类干预

病情平稳（血压、血糖达标）病情变化第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录本文档共97页；当前第47页；编辑于星期二\4点2分48一般人的体检项目是体检表上非*号必填必做。本文档共97页；当前第48页；编辑于星期二\4点2分体检目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标1、体格检查：足背动脉2、辅助检查血常规尿常规血脂肾功能肝功能心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白本文档共97页；当前第49页；编辑于星期二\4点2分2、总体服务要求通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；本文档共97页；当前第50页；编辑于星期二\4点2分坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。本文档共97页；当前第51页；编辑于星期二\4点2分3、管理要点考核指标表单填写本文档共97页；当前第52页；编辑于星期二\4点2分管理考核指标本文档共97页；当前第53页；编辑于星期二\4点2分本文档共97页；当前第54页；编辑于星期二\4点2分高血压患者应管理人数=常住人口数×81.28%×18.8%糖尿病患者应管理人数=常住人口数×81.28%×9.7%老年人应管理人数=常住人口数×9.09%指标计算方法本文档共97页；当前第55页；编辑于星期二\4点2分表单的填写

糖尿病随访表体检表本文档共97页；当前第56页；编辑于星期二\4点2分超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]⒉正常值为18.5-24空腹血糖≥7.0为控制不满意运动/后填5次30分钟正常体重、轻体力者主食量（两）=标准体重∕10-1标准体重=身高-105本文档共97页；当前第57页；编辑于星期二\4点2分表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目本文档共97页；当前第58页；编辑于星期二\4点2分糖尿病患者必填本文档共97页；当前第59页；编辑于星期二\4点2分红色为65岁老年人体检必做项目本文档共97页；当前第60页；编辑于星期二\4点2分本页无*号，需要都填写心电图结果示：左心室肥大血生化结果示：甘油三酯升高血压高等等（不要直接填疾病）本文档共97页；当前第61页；编辑于星期二\4点2分全科医生在管理中的重要角色中国医师协会全科医师分会副会长郭爱民认为，全科医生是老年慢性病管理的主力军。预防、筛查、干预、治疗、健康教育慢性病筛查高危人群诊断慢性病治疗非药物治疗—健康的四大基石药物治疗在基本公共卫生服务团队中作用建立健康档案，完善随访表等技术指导协作，信息的流转（疾病的诊断及随访）本文档共97页；当前第62页；编辑于星期二\4点2分糖尿病患者健康管理筛查----空腹血糖和糖化血红蛋白检测高危人群症状早期识别诊断治疗非药物药物本文档共97页；当前第63页；编辑于星期二\4点2分症状早期识别黑皮病本文档共97页；当前第64页；编辑于星期二\4点2分糖尿病研究最新进展糖尿病的诊断：2012美国糖尿病协会（ADA）已出《2012ADA糖尿病诊疗指南》空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜6.5%能确诊90%以上糖尿病患者糖尿病的治疗：糖尿病一确诊，马上进行饮食干预和二甲双胍药物治疗90%以上糖尿病患者饮食干预四个月无效人体存在坏记忆效应，时间越久人体越耐受高血糖状态，越难控制血糖，所以要早期尽最大可能把血糖降到正常水糖尿病的控制：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜7.0%本文档共97页；当前第65页；编辑于星期二\4点2分糖尿病患者的治疗非药物干预药物治疗本文档共97页；当前第66页；编辑于星期二\4点2分糖尿病防治策略---

五驾马车保驾护航持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意67运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗要先行，事半功倍为基础，天长地久本文档共97页；当前第67页；编辑于星期二\4点2分健康教育目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。68本文档共97页；当前第68页；编辑于星期二\4点2分教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。69本文档共97页；当前第69页；编辑于星期二\4点2分饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持70本文档共97页；当前第70页；编辑于星期二\4点2分

饮食疗法本文档共97页；当前第71页；编辑于星期二\4点2分总热量计算三步法本文档共97页；当前第72页；编辑于星期二\4点2分糖尿病饮食量计算法主食量（两）=标准体重∕10-1肉食：瘦肉2-4（两）蔬菜：绿叶蔬菜1斤蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml本文档共97页；当前第73页；编辑于星期二\4点2分15~25%55~60%<30%如何合理搭配三大营养素？在一天中三种主要的营养物质的摄入比例本文档共97页；当前第74页；编辑于星期二\4点2分碳水化合物碳水化合物糖多糖单糖双糖糖醇葡萄糖、果糖血糖升高快，明显蔗糖、乳糖含糖点心、饼干、水果、饮料米饭、面粉、土豆、膳食纤维等血糖升高慢主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%本文档共97页；当前第75页；编辑于星期二\4点2分根据食物的血糖生成指数对食物的分类:

当GI在55以下时，该食物为低GI食物；当GI在55～75之间时，为中GI食物；当GI在75以上时，该食物为高GI食物。本文档共97页；当前第76页；编辑于星期二\4点2分常见食物的血糖生成指数（均值）本文档共97页；当前第77页；编辑于星期二\4点2分其它盐食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟78本文档共97页；当前第78页；编辑于星期二\4点2分运动治疗作用

增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。本文档共97页；当前第79页；编辑于星期二\4点2分

进行有规律的体育锻炼形式根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170–年龄。运动治疗本文档共97页；当前第80页；编辑于星期二\4点2分如何坚持：运动日记结伴运动亲友监督借助各类运动软件或设备

运动治疗本文档共97页；当前第81页；编辑于星期二\4点2分苹果：乐动力、fitbit、咕咚运动安卓：爱心训练员、健走伙伴本文档共97页；当前第82页；编辑于星期二\4点2分糖尿病患者监测糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖监测糖尿病并发症的自我监护心理状态的自我调节83本文档共97页；当前第83页；编辑于星期二\4点2分血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定84本文档共97页；当前第84页；编辑于星期二\4点2分糖尿病监测本文档共97页；当前第85页；编辑于星期二\4点2分指南临床监测方案本文档共97页；当前第86页；编辑于星期二\4点2分血糖谱本文档共97页；当前第87页；编辑于星期二\4点2分监测糖尿病的五项达标本文档共97页；当前第88页；编辑于星期二\4点2分药物治疗--中国T2DM治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护β细胞功能，延缓β细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性；同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以实现血糖的全面达标；治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险；89本文档共97页；当前第89页；编辑于星期二\4点2分2010版《中国2型糖尿病防冶指南》

糖尿病控制目标调整为HbA1c