完全性锁骨下动脉闭塞的外科治疗

2022完全性锁骨下动脉闭塞的外科治疗（全文）锁骨下动脉闭塞是锁骨下动脉因动脉硬化，炎症，外伤及放疗等导致血管的狭窄至闭塞，可引起锁骨下动脉窃血综合征。临床往往以头晕，上肢缺血或发现双上肢血压差就诊。锁骨下动脉闭塞人群中年发病率0.6-6.4%，NicosLabropoulos等连续6年对平均年龄61岁的7881例患者筛查锁骨下动脉窃血，结果发病率5.4%，其中左侧占82%，［2］这个与我们工作中的观测结果类似。动脉硬化引起的锁骨下动脉硬化闭塞症最早在1856年由Savory报道［1］，外科治疗的发展，出现了内膜剥脱及搭桥（经胸主动脉-锁骨下搭桥及解剖外旁路颈-锁骨下动脉，腋-腋动脉，股-腋动脉）等手术方式，Debakey在1958年初次使用人工材料进行了经胸锁骨下动脉搭桥手术，而颈动脉-锁骨下动脉解剖外旁路搭桥出现，其良好的通畅率及低死亡率使得经胸搭桥逐渐退出历史舞台。锁骨下动脉闭塞治疗由早期的开放手术逐渐过渡到腔内治疗为主，但对于长段，扭曲，高度钙化等复杂的病变，腔内治疗并不能解决所有的病变。现将我中心67例锁骨下动脉硬化行闭塞症治疗结果报道如下。资料与方法一、一般资料自2015.12至2019.7所有锁骨下动脉硬化闭塞症共67例患者，其中男性：51例，女性16例，平均年龄61.7±8.2岁，头晕，共济失调24例（35.8%），上肢缺血17例（25.4%），冠脉LIMA桥窃血5例（7.5%），无症状14例（20.9%），复合症状7例（10.4%），腔内成功开通病变34例，15例腔内开通失败，其中5例未进一步治疗，10例改开放搭桥手术，总开放手术治疗28例，其中颈动脉-腋动脉26例，腋动脉-腋动脉2例，合并冠心病16例（23.9%），糖尿病12例（17.9%），高血压29例（43.3%），高脂血症25例（37.3%），吸烟患者47例（70.1%）。详细资料见表1。表1：成功开通病变患者基本资料质骨下动际闭塞幕（n=S7）年孽jUieaii士SD61.7±8_2勇性拜）51(7<s.nU卒中血切）15也.4)高g囱%）25(373)高血压辨（蜻）292型精摩成11俄）12(175)冠心癞虱契）16(Z3S)吸成物）47(70.1%)伴随症状『华）无京找14(205}上独相关17(25.4)椎动际相关24(如)泛脉相关5(75)复合食状:1(10.4)再犊窄病壹m明）6(9.0)二、手术方式介入手术：经右侧股动脉穿刺，使用8F下肢血管鞘，猪尾导管升主动脉高压造影，明确狭窄及窃血情况，MPA造影导管配合导引导管MPA，狭窄性病变可使用泥鳅/V-18导丝通过病变，闭塞性病变使用导引导管支撑，支持导管CXI配合CTO导丝尝试开通，部分患者同时逆行穿刺肱动脉，双向开通，导丝通过后根据病变血管直径使用球囊（4mm，5mm，6mm直径）顺次扩张病变，预扩充分，一般达到球囊正常工作压，钙化病变压力适当增加，球囊无切迹，扩张后造影，植入支架。开放手术：颈动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥，锁骨上切，横断胸锁乳突肌锁骨头，前斜角肌，暴露锁骨下动脉，于颈内静脉内侧游离出颈总动脉，全身肝素化后人工血管端侧吻合锁骨下动脉，近端经颈内静脉后方吻合于颈总动脉侧壁，排气后开放，止血，关闭切。结果所有腔内治疗患者共49例次，均为完全闭塞病变，总的技术成功率69.4%（34/49），左侧闭塞病变38例，技术成功率81.6%（31/38），右侧闭塞性病变11例，技术成功率27.3%（3/11），开放搭桥手术成功率1%，根据数据将手术方案分为腔内治疗及开放搭桥2组，两组基本资料中，开放搭桥组年龄更年轻，吸烟比例高，高血脂比例低，这三方面两组有统计学差异（P<0.05）（表2），腔内治疗组术后1例出现左胸外侧皮下出血，开放搭桥手术出现1例淋巴漏，无脑梗，心梗并发症，随访时间3月-46月，中位随访时间22月，腔内治疗组12个月累计通畅率92.6%，24个月累计通畅率82.9%，开放搭桥组12个月累计通畅率90.8%，24个月累计通畅率84.3%（图1）。111111险向治疗Cn=34）开地搭赣Cn=28）P年最皿湖i土so43.S±S.C58.9±8.1。。四性SU做）24(70.6)23cm)0290扃卒中电套）8(23.5)6(21.4)0.S44高血蜃辨（％>IS(5W7(25.0>0.02€高血压皿骊）19(55.9)8(2S.6)0.0572型哽知网9<26.5)2(7.1)0.092目病国畅）9<25.0J4<1+3J0.241喂钢』［侦）20(5S.S)24CS5.7)O.OM伴圈症状…（就）0374无症状9<25.5)3(10.7)11111111上岐相关9(26.5)7(25.0)椎源相关10(29.4>13U6.4)冠藤相关3<8.8)1复合症状3<S.S}4(143)再狭窄肩变可的3<8.S)3(10~)1.0**00-p=fl.2&MP.O1TOC\o"1-5"\h\zTo20aSNumberelriaK3427BBNumberelriaK34273017422213106WS®44>图1：腔内治疗&开放搭桥通畅率K-M曲线通过logistic回归分析腔内是否成功开通的影响因素，纳入性别、年龄、高血脂、高血压、冠心病、病变长度、残端长度、穿刺点、开通方式，左右侧锁骨下动脉闭塞变量后，通过Forward：LR法建立模型后仅左右侧锁骨下动脉闭塞为腔内开通成功与否的影响因素（左侧更易开通），p=0.3，（OR=0.81,95%Cl:0.51-0.413）（表3）表3:腔内开通成功及失败影响因素瞠内开通成功Gt=M）晓酣通短<Ji=15>pm年翠jnmm士SD€3.8±S„C59.1±9.60.110SHtn㈣:-(7O.t5)12<3fl.O)0.492导中回的8(2S.5)L(6l7)D242高血留血暗]S(525)1(133)0.0LZ扃血压囱％}15(555)3(30.0)0.0442箜裁尿SU〔蛹）9(215.3)I(.6~)D.1455(26J)1(26.7)1.0翊皿华）20(53.8)12<30.0)0.1510.606天豆状9(35.5)1(133)上岐相关9(26S(2D.D)推洒相关Id(29.4)S(533>冠岗相关3(33)L(67)2(BIB)I(ft')前罪g,n（状）3(8S)L(6~)1.019.0(U0-222)15.6(10.G-21.6)D.615醴度jnean±SD7.4±3.fiS.3±2.«0.0S5鞠漩鼬呻）MOL左例31(.912)7(4S.7)右幽a(sis)8(533)主动阮眺页精）0.411I玺3G(S82)11(78„6)n是3(&8)j(21.4>喧：(1?)0〔柯1.0单峭!M2S(£24%)L：(30.0)界赠刺6(17.时J(30.0)而对于腔内治疗组吸烟与不吸烟患者一期通畅情况的K-M曲线如图（2）,log-rank检验显示组间存在统计学差异（p=0.048），即吸烟患者腔内治疗术后在再狭窄发生率高于非吸烟患者。1Q电m(漩1Q电m(漩aMt%20 翼随访时间（月）1&*1&皆附日Mb讨论锁骨下动脉闭塞症主要表现为双上肢血压差30mmHg或更多，部分患者可表现无脉，阳性症状以窃血症状或上肢缺血症状为主，部分既往行冠脉左乳内动脉-前降支动脉搭桥患者可出现冠脉LIMA桥窃血情况［3,4］，B超可以作为筛查及诊断依据，同时对于合并窃血患者可初步判定病变侧椎动脉血流方向，作为治疗依据。常规的CTA/MRA用于明确病变程度及范围，钙化严重患者可能需要DSA诊断，这也是该疾病诊断的金标准，可同时明确窃血情况及狭窄程度，需要时可直接进行治疗。锁骨下动脉狭窄/闭塞患者部分合并症状，本院治疗患者均合并阳性症状，如窃血或上肢缺血症状，部分无症状患者拟行同侧LIMA/RIMA手术，需要提供良好的流入血流也可作为手术指征之一。其他无症状锁骨下动脉闭塞疾病的治疗尚有争议。单纯的锁骨下动脉狭窄治疗相对简单，目前基本上以腔内治疗为主，手术成功率基本在90%以上，术中可以PTA治疗，也可以植入球囊扩张式支架，自膨式裸支架甚至覆膜支架等。锁骨下动脉完全闭塞治疗相对困难，介入手术成功率报道不一，Aziz等统计26个中心1306例患者，动脉狭窄患者治疗成功率94%，而闭塞患者成功率64%，我院左侧锁骨下动脉闭塞开通成功率高，左侧闭塞病变38例，技术成功率81.6%（31/38），右侧闭塞性病变11例，技术成功率27.3%（3/11），左右侧锁骨下闭塞开通有统计学差异（P<0.05），综合双侧，我院锁骨下动脉闭塞介入开通成功率69.4%（34/49）。左右侧锁骨下动脉开通成功率差异主要原因考虑有以下几点：1.左侧锁骨下动脉闭塞往往存在残桩，导引导管或者长鞘可稳定于该位置，获得一定的支撑力，尤其对于硬化严重患者，该残桩尤其重要，在残桩＜5mm患者中，开通难度增加，成功率下降。2.右侧锁骨下动脉发自无名动脉，与右侧颈总动脉共干，往往为开病变，顺行或逆行开通后可能需涉及到支架是否影响颈总动脉，是否需要放置Kissing支架的情况，并且可能增加脑梗发生率，因此手术中，右侧病变手术操作更为谨慎，并且更容易放弃介入治疗。3.左侧锁骨下动脉相对位置固定，主动脉弓型对开通病变影响小，而无名动脉或右锁骨下动脉常常存在一定的扭曲，并且高度依赖主动脉弓型，虽然统计中未见明显弓形差别，但临床选择腔内治疗方面，3型弓更容易作为排除因素，而更多的是选择1,2型主动脉弓患者做腔内治疗。4.右侧锁骨下动脉钙化似乎比左侧更明显，也更为坚硬。闭塞性锁骨下动脉开通有一定的技巧，部分斑块较软或病变时间短的患者容易开通，复杂病变可能需要穿刺同侧肱动脉，逆行至病变处，作为逆向开通通路或顺行开通路径指引，顺行开通时我们使用同轴技术，长鞘导送，导管内套用CXI（0.018in），尝试CTO导丝及V-18导丝开通，部分患者需要使用SAFARI技术对接，甚至需要在椎动脉内使用圈套器建立锁骨下动脉通路。锁骨下动脉闭塞性疾病，如果强行开通，可能出现锁骨下动脉出血，甚至主动脉夹层，可导致严重的后果，对于有经验的中心，可考虑多种方式尝试，如果开通难度大，则可考虑开放手术方式，不必过分追求微创手术，而增加手术风险。锁骨下动脉闭塞早期治疗方式以开放手术为主，内膜剥脱，开胸人工血管搭桥曾经是主要的治疗方式，但是该种方式并发症及死亡率高，部分甚至高达50%[5]，患者获益少。解剖外旁路如颈动脉-锁骨下动脉搭桥，腋动脉-腋动脉搭桥等方式的出现降低了死亡率，Diethrich等报道的125例颈动脉-锁骨下动脉搭桥患者，死亡率4.8%[6]，较前显著降低。1980s出现的锁骨下动脉腔内治疗技术，根本上改变了该疾病的治疗方式，使得腔内治疗逐渐成为锁骨下动脉病变治疗的优选方式。颈动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥有良好的远期通畅率，5年通畅率可达95%，与下肢不同的是，该部位使用大隐静脉搭桥的通畅率反而不如人工血管，5年通畅率67%，原位转流则可达到惊人的1%[7]，但不是每个患者都适合该术式。本组病例开放搭桥组28例，12个月累计通畅率90.8%，24个月累计通畅率84.3%，其中1例患者术后出现淋巴痿，保守治疗消失。人工血管搭桥的创伤较大，因此锁骨下动脉介入治疗应运而生，锁骨下动脉支架的出现从根本上改变了锁骨下动脉治疗的方式，并能获得良好的远期通畅率，手术创伤小，风险相对低，无需阻断颈动脉等，随着闭塞性病变开通率提高，开放手术优势已不太明显，但是对于复杂或难以介入开通病例，锁骨下动脉搭桥仍有良好的前景。我院腔内治疗组12个月累计通畅率92.6%，24个月累计通畅率82.9%，治疗效果与开放手术效果相仿。对于腔内治疗随访统计中，吸烟患者术后再狭窄要明显高于不吸烟患者（P<0.05），意味着吸烟史可能术后通畅率的影响因素。腋动脉-腋动脉/锁骨下动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥治疗锁骨下动脉闭塞仍可获得预期的效果，该术式的优势无需术中阻断颈动脉，适合于颈动脉系统合并狭窄，颈动脉钙化，颅内代偿不佳的患者，但是该术式需要两处切，胸前可触及人工血管，患者主观感觉差，5年一期通畅率86.5%，10年一期通畅率82.8%。通畅率并不优于颈动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥[8]。但是