输血相关急性肺损伤诊断国际专家共识再认识

2022输血相关急性肺损伤诊断国际专家共识再认识(全文)【摘要】输血相关急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjuryTRALI)是一种严重的输血反应，也是导致输血相关死亡的主要因素之一，死亡率6%〜12%。到目前为止，TRALI无特异性诊断标志物，容易导致误诊或漏诊。本文通过阐述TRALI诊断相关国际专家共识，涉及到加拿大共识、柏林共识以及2019年新的国际共识，涵盖了TRALI的标准化定义、危险因素和鉴别诊断等内容，为提高TRALI的诊断水平提供依据。【关键词】输血急性肺损伤诊断输血相关急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjuryTRALI)是指输血过程中或在输血后6h内，以突发性低氧性呼吸衰竭为特征伴非心源性肺水肿和双侧肺浸润的临床综合征［1］，临床表现为呼吸急促和进行性低氧血症，可伴有寒战、发热、心动过速、高血压或低血压等［2］。输血相关急性肺损伤是输血的严重并发症，也是输血相关性死亡的主要原因之一，通常起病急，病情重，死亡率6%〜12%［3］。在美国TRALI位列严重输血不良反应的首位，是输血相关死亡原因的第3位；而在英国TRALI是输血相关死亡原因的第2位⑷。然而，TRALI易误诊和漏诊，因此进行相关专家共识再认识很有必要。TRALI诊断认识进程二十世纪五十年代，开始出现了由输血导致的非心源性肺水肿的病例报道，1951年，BARNARD首次报道了1例急性白血病患者在输血时因过敏反应引起的急性呼吸系统不良反应而死亡，但在当时被认为是肺过敏反应或过敏性肺水肿［5］。1957年，BRITTINGHAM也描述了1例因输注伴有高滴度抗白细胞抗体的血液而引起严重肺反应的病例［6］。1966年，PHILLIPS等人报道了3例输血后出现短暂性肺水肿反应的病例［7］。1970年，WARD观察到数例可能由抗白细胞抗体引起的非心源性肺水肿［8］。1971年，THOMPSON等人发表了一篇非HLA白细胞凝集输血引起的肺部反应的病例报告［9］。直到1983年，梅奥诊所的POPOVSK等［10］报道了5例患者由于输注含有抗白细胞抗体的血液导致急性肺损伤；1985年又对36例患者进行研究分析，最终将TRALI认定为一种独立的临床疾病［11］。至此输血相关急性肺损伤这个医学术语才被确立。在1991年〜1995年［12］，加拿大阿尔伯塔大学通过对90例的病案报告进行分析，最终将TRALI定义为四个标准：（a）呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸短促、呼吸功增加和发绀）伴有显著的氧饱和度下降，通过脉搏血氧仪或动脉血气测量进行量化；（b）呼吸系统受损程度需要立即医疗干预；（c）症状的出现与输血有关（4h内，大多数发生在10〜30min内）；（d）无其他临床原因（如ABO血型不合、容量超负荷、过敏表现或脓毒症等）。TRALI加拿大共识24年，加拿大血液协会召开了关于TRALI的共识会议（简称：加拿大共识，CanadianConsensusConference，CCC）［13］，该共识促进了对TRALI流行病学和病理生理学的研究，并为有关病例调查和决策提供了框架和依据。加拿大共识明确了TRALI的标准化定义和可能的TRALI(possibleTRALI,pTRALI),前者是指输注含有血浆的血液成分，在6h内发生的急性肺损伤(acutelunginjuryALI)或急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)；后者是指符合TRALI的定义但同时具有ARDS危险因素的临床综合征，见表1。这两个类别的建立是为了从流行病学和病理生理学角度探讨两者是否代表不同的群体。表124年加拿大共识(CCC)对TRALI标准化定义'TKALIi3急桂碇h忱莉血HE：在室内环境PFFtwo或;务成」匚他抵立血症的品陈证据Iii.膀片型域快凋it没吊liF.ttf占明左心房压种或中心棉脉压Y1国nunHgp'TEALIb输血前JLALEc输血过程中或都5血后Sh内J与ALT的件代底险脚鬣波有时圆先军1以上所示b存在3L1•-代航书讨自24年CCC的诊断标准公布后，学术界普遍认为TRALI是在输血过程中或输血后6h内发生的。在25年，美国国立心肺血液研究所(NationalHeart，LungandBloodInstitute，NHLBI)成立了一个工作组探讨TRALI的热点研究领域，拓展了CCC的定义，将输血导致ALI恶化的患者纳入其中，并根据临床标准来确定患者是否患有TRALI或ARDS。提出与多次输血相关的肺损伤可能是TRALI，同时指出确诊TRALI还需要排除输血以外引起急性肺损伤的其他危险因素［14］。随着pTRALI定义被应用于临床，可能会导致伴有ARDS风险因素的病例被排除在TRALI病例之外，或ARDS病例被归类为pTRALI。因此，自24年以来，由于病例数相对较少，一些研究分析未将TRALI和pTRALI分开报告，而是汇总在一起进行研究。TRALI新共识2012年柏林共识会议上更新了1994年关于ALI/ARDS的欧美共识诊断标准，重新定义了ARDS，而ALI一词也被ARDS所取代，简称：柏林标准［15］，TRALI需要考虑这些新的诊断标准，然而，输血医学领域尚未将这些因素信息纳入到TRALI的诊治中。柏林标准中包括的ARDS危险因素并不包括输血因素。直至2019年，一个由10名国际输血医学专家和临床医生组成的小组认为，曾经的TRALI定义不再包含当前所有关于该主题的知识，并决定重新考虑制定新的专家共识，包括TRALI的定义、诊断标准、临床表现、发病时间以及与ARDS危险因素的相关性。3.1TRALI新定义：在2019年，国际专家小组采用德尔菲法，对TRALI进行了重新定义［16］，并删除了pTRALI部分，形成了新的专家共识。该共识将TRALI分为两型，I型TRALI(无ARDS危险因素)和II型TRALI(有ARDS危险因素或现有轻度ARDS)。I型TRALI的病例必须满足三个条件：(1)符合与TRALII型相同的临床标准；(2)有ARDS或轻度ARDS时出现输血后肺水肿；(3)在输血前12h肺功能状态稳定。特别指出满足前2项但不满足第3项的病例应划归为ARDS。特别指出具有符合ARDS诊断标准的ARDS危险因素且输血12h内呼吸恶化的病例应诊断为TRALI，见表2。表22019年新共识对TRALI的定义I用TR"L没有ARES危险因*UL符合以F标准aI急性£作ii低机盅在：在室内环埴PFFW如或邹。产财％讯带像啰上联则伸胞肺的明圆证胡《例如.啊*，响萍5.成址巾）iv大左心应商压的瞄据.或即歪存在，密不底值轲血症的主耍因素b场血期同或壕血后6h内uQARD&的替也风险因京番有时间Jt系HS1TRAI[=有心邱位隆叫素〔旧未最恣断为ARDS）或存在轻底ARD?CP^F：2-.3DD）,但呼嘎非志恣化的史考械料断为懵山所玫B【删THALI中*和h描遂帕情Nb翰血h内衅喊状熟稳定3.2TRALI的危险因素：柏林标准制定了ARDS的危险因素，包括多次或者大量输血，但在新共识中，国际输血专家小组将这一条从列表中删除，专家小组建议只要没有其他ARDS危险因素，那么多次输血后6h内发生的ARDS应归类为TRALI。国际输血专家小组同时依据柏林标准，结合输血因素，对ARDS的危险因素进行了细小修改，如表3。另外，专家小组通过分析以往TRALI的文献报道，总结出了TRALI发生的主要危险因素，其中有一些危险因素是柏林标准中ARDS的主要危险因素，比如脓毒血症、非心源性休克、大量输血等，见表4。表32019年新共识中ARDS危险因素直接因素网接偶索肺炎非肺脓毒惟症胃内弈物吸入重大创伤吸入性损伤.晒腺炎肺挫伤敢度烧伤肺血管炎非心源性休克溺水药物过最表42019新共识中TRALI危险因素危睥因泰1靴毒1低症10机械曲汽.炫大y通压方A知cm也M⑶2非心源性休克11慢性惆酒皿3大呐输血12吸烟E1心酷手术凹⑶13输液前体饿平W1IT1&输血前血蒙[L-8升高时14更高的APACHEB评分"叫B年龄增M时15终末期.肝病削7汗后出516肝移棺手术间8血桂性健血骨彳/细17需要寒次孺血的手杞利9恶性血液病叫注：表4中列出的危险因素仅仅是提醒临床医生注意很有可能发生TRALI的临床状况，但不应用于TRALI的诊断，表2中提供了TRALI的诊断标准。4鉴别诊断输血治疗除了可导致严重的TRALI夕卜，还可导致ARDS、输血相关循环超负荷(transfusionassociatedcirculatoryoverloadTACO)和输血相关性呼吸困难(transfusionassociateddyspnea，TAD)等。ARDS是一种与易感危险因素相关的急性弥漫性肺损伤，主要是由于肺血管通透性增加和通气肺组织的减少所致，以顽固性低氧血症及呼吸窘迫为主要临床表现的综合征；TACO也是常见的输血反应，是由于输血速度过快或(和)输血量过大，或患者有潜在心肺疾病不能有效接受血液输注容量等所致的急性充血性心功能衰竭和急性肺水肿，可出现紫绀、气急、心悸、听诊闻及湿性音或水泡音等表现［25］。TAD是指输血结束后24h内发生呼吸窘迫，不符合TRALI、TACO或过敏反应诊断依据，且不能用患者潜在或已有疾病解释［25］。专家小组建议如果输血后6h以上出现肺水肿，且临床上怀疑与输血有关，则该病例应归类为TAD。由于ARDS.TACO、TAD和TRALI临床表现很相似，极易误诊，因此，有必要加以鉴别，见表5。表5输血相关肺部并发症鉴别诊断TRAU1型TRALF11型ARDSTRAL!TACOTACOTATJ服机不足是是是是可能可能看肺木肿的带做i正据是是是是可能fih内发生是是是是是，宥12h的呼吸是,有L£h前呼吸Lo如果右'，】2ti有ARD&风险因素否功篇稳定或故裨的功诡稳定威改善的旅呼吸功能急逖或不适用改善是否左心房高压’无或轻愤的无或轻诫的无或轻储的有或者无法评估是可能注：*:TACO有的一些定义是指在输血后12h内发病。但是，输血专家小组的建议是使用6h内发病。如果输血后6h以上出现肺水肿，且临床上怀疑与输血有关，则该病例应归类为TAD。#:左心房高压很难评估，当怀疑是左心房高压时，专家小组建议使用包括影像学检查（如超声心动图）或有创测量（如肺动脉导管压力测量）的客观评估来确定是否存在。临床应用于病例分类如下：TRALI和（或）TACO:呼吸功能不全至少可以部分解释为心力衰竭或液体过载引起的肺水肿，或无法完全评估心力衰竭或液体过载引起的肺水肿的；TACO:呼吸功能不全，是由于心脏衰竭或液体过载引起的肺水肿来解释。TRALI和TACO的特征都是由于输血后6h内出现肺水肿而引起的呼吸窘迫，然而，肺水肿的主要机制是不同的。在TRALI中，导致肺水肿的主要生理异常是毛细血管通透性的增加，而在TACO中，肺水肿主要是由于毛细血管静水压的增加，所以为了区分TRALI和TACO，就必须知道肺毛细血管中是否有静水压力的增加，除了常规的实验室分析（如BNP）、超声和临床变量（液体平衡）外，专家小组建议用超声心动图来更直观地评估。然而，有时根据临床提供的数据资料，确实很难区分TRALI和TACO，亦或是两者同时存在。专家小组特意制定了一个无法区分TRALI和TACO时的分类，见表6。表6不属于TRALI诊断标准的肺水肿类型ARDS：为-ARDS危翰因素的思土其胆惜恶.化不是由于输血所致，而是击已龙存在的杲ARD5危险因素所致a在输皿后&n内Hoards,但在躺ifu前inh内呼吸状态恶化b任柯严更的AR昉在输血前】2h呼吸花态己绿慈化，输血后证一步恶化TRAL1/TAC0：TRAL]-^TACOXifcX分JE或这两种情限同时存在a具有与TRALI和T&CD相一致的临床表现，藏少证据来晡定是否存企显著的左心房商压TAD：如果肺水肿爰生在输肌后6b・且临味怀疑与输布有美'应将彼痛归类为TA。5关于TRALI未来研究方向（1）如何将TRALI的新定义和新分类在血液警戒系统中应用，包括如何更好地收集临