胚胎植入前遗传学检测女性婚姻质量综述

2022胚胎植入前遗传学检测女性婚姻质量综述(全文)摘要婚姻质量与个体健康有密切联系，影响女性辅助生殖治疗效果，是不少夫妻终止辅助生殖治疗的重要原因。随着胚胎植入前遗传学检测(preimplantationgenetictestingPGT)的发展和成熟，未来辅助生殖技术势必有更广泛的适应人群。PGT包含体外受精(invitrofertilizationIVF)和遗传学检测两个主要的治疗过程，适应证除了传统不孕夫妇外还包括不少遗传病高风险夫妇，这意味着PGT女性婚姻质量相比不孕女性或IVF女性更加复杂。本文首先总结近年来国内外婚姻质量的研究方法，接着在归纳IVF女性婚姻质量研究成果的基础上根据不同适应证提出PGT女性婚姻质量存在的潜在问题，最后就国内婚姻质量的研究现况指出目前研究存在的局限性，为日后更深入地开展PGT女性婚姻质量研究提供理论依据。婚姻质量是已婚女性生活质量的重要组成，与个体健康有密切联系［1］，影响夫妻辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology，ART)治疗成功率［2］，并且被认为与许多夫妻终止ART治疗有关［3-4］。胚胎植入前遗传学检测(preimplantationgenetictesting,PGT)技术，以前被称为植入前遗传学诊断/筛查(preimplantationgeneticdiagnosis/preimplantationgeneticscreening，PGD/PGS)，是将体外受精(invitrofertilizationIVF)和遗传学分析技术相结合，帮助高风险生育遗传病患儿家庭获得健康子代的技术［5］。目前国内外学者对PGT女性婚姻质量研究较少，仅有一项2018年于瑞典针对19位PGD女性的纵向队列研究，提示PGD女性婚姻质量与IVF女性相似［6］。考虑到PGT女性需经历IVF女性全部治疗过程，因此下文将首先讨论目前国内外婚姻质量的研究方法，然后在总结IVF女性婚姻质量研究现况基础上根据不同PGT适应证提出PGT女性婚姻质量可能存在的问题，最后展望目前国内婚姻质量研究存在的局限性。一.婚姻质量1.研究背景：婚姻质量是指已婚者对自己婚姻的感性认知和体会，对配偶及婚姻关系的态度和看法，每对夫妻的婚姻质量就是他们对自己婚姻的幸福感和满意度［7］。目前对于婚姻质量尚未有统一定义，有许多相近的概念比如婚姻满意度、婚姻调适、婚姻亲密度。国内外针对婚姻质量的研究方法，主要以婚姻质量自我报告问卷为主的定量研究，和少数使用访谈调查的定性研究［8］。研究受试者婚姻质量的心理学问卷种类繁多，国内目前使用较多的婚姻质量自我报告问卷包括：①Olson婚姻调查表(evaluating&nurturingrelationshipissues，communication，happiness，ENRICH)。该问卷是美国Olson教授1981年编制[9],包括过分理想化、婚姻满意度、性格相融性、夫妻交流、解决冲突的方式、经济安排、业余活动、性生活、子女和婚姻、与亲友的关系、角色平等性、信仰一致性共12个维度，分析受试者婚姻是否幸福及婚姻冲突所在，得分越高代表婚姻质量越好。尽管Olson量表在国内被广泛使用，但并未有学者对其进行专业地汉化。②婚姻调适量表(dyadicadjustmentscale,DAS):该问卷是Spanier于1976年编制[10],从主客观两个角度综合描述受试者婚姻质量，后经香港学者Shek[11]引入并翻译成中文版。量表共32个条目，包括婚姻满意度、婚姻凝聚力、情感表达、婚姻一致性4个维度，得分范围在0~151分，分数越高代表夫妻婚姻调试状况越好。③Locke-Wollance婚姻调适问卷(maritaladjustmenttestMAT)：该问卷是Locke和Wallace[12]于1959年制定，包含15个条目，是客观评价夫妻婚姻幸福程度的量表，得分越高表示受试者婚姻质量越好，后经我国学者汪向东等[13]引入并翻译成中文版，且经检测在中国人群中有良好信效度。不同婚姻质量调查问卷尚无法直接对比。当研究某一特定人群婚姻质量时，一般通过与问卷常模或其他人群问卷得分进行对比研究。2.临床意义：较好的婚姻质量可以促进个体健康。2014年一项包含126篇临床研究的meta分析表明，好的婚姻质量有助于个体健康，可以降低死亡率、降低心血管反应[1]。关于其作用的内在机制。普遍有2种假设理论，一种认为婚姻质量对个体健康的影响是直接的，通过促进健康行为、影响心理健康、下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamicpituitaryadrenalaxis,HPA)等方式直接作用。另一种观点认为婚姻质量主要通过缓解个体压力来达到间接促进健康的效果。2010年一篇女性婚姻质量对疾病改善作用的综述中也得到了相似的结果，研究还指出婚姻质量高的女性白细胞介素-6(interleukin-6IL-6)水平低、催产素以及加压素水平高，有助于患病后的恢复［14］。其次婚姻质量还与许多夫妻终止ART治疗有关。2012年一项包含21453例患者的系统性综述指出婚姻问题在患者终止不孕治疗的原因中占8.83%［3］。2010年一项前瞻性研究显示总的压力占终止ART治疗原因的39%,其中婚姻质量是主要压力来源之一［4］。此外，婚姻质量与ART疗效有显著相关关系。21年一项多中心前瞻性研究指出患者心理状况与辅助生殖治疗成功率存在显著正相关，可以通过改善患者心理状态提升辅助生殖治疗效果［2］。2015年的瑞典一项病例对照研究结果显示，患者心理压力会影响IVF治疗效果［15］。2010年国内一项研究对比初次和再次IVF治疗女性，结果提示婚姻质量高的女性IVF治疗获卵数显著高于婚姻质量差的女性［16］。而且，女性婚姻质量与后代感染疾病的发生风险有关。2015年挪威一项队列研究结果显示女性婚姻质量与后代感染性疾病的发生频率和种类存在显著相关关系［17］。二.PGT女性婚姻质量2017年国际生殖医学学会联合多个国际学术组织建议统一使用PGT代替以前的PGD和PGS，并根据适应证将其细分为植入前单基因检测(PGTformonogenicdefects，PGT-M)、植入前染色体结构变异检测(PGTforstructuralrearrangements，PGT-SR)、植入前非整倍体检测(PGTforaneuploidies，PGT-A)［19］。考虑到早先Jrvholm等［6，19］关于PGD女性婚姻质量的横断面研究，结果提示PGD女性婚姻质量与IVF女性相似，且表明IVF治疗过程是PGD女性重要焦虑来源。PGT女性需经历IVF全部治疗过程，如药物促排卵、取卵、IVF、胚胎移植。因此下文首先总结目前国内外IVF女性婚姻质量现况，接着根据不同适应证提出PGT女性婚姻质量可能存在的问题。IVF女性婚姻质量研究现况：国外关于IVF女性婚姻质量研究较多，结果差异较大。21年一项横断面问卷研究，对比101例IVF女性和75例健康女性，结果显示IVF女性婚姻质量较差，主要表现为性满意度较低，更渴望伴侣接触和更积极的情感态度，对伴侣表现出更多的间接攻击行为，如长期唠叨、责备［20］。然而另一项针对207例IVF女性婚姻质量的横断面问卷研究，得出IVF女性婚姻质量与正常人群差异无统计学意义，然而该研究未设立健康对照组，结果仅与问卷常模进行比对［21］。国内关于IVF女性婚姻质量的研究结果较为一致，普遍认为IVF女性婚姻质量较差。27年一项横断面问卷调查，对比1例IVF女性和正常女性，结果显示，IVF女性婚姻质量较差［22］。这与国内学者柳伟伟等［23］对112例IVF女性婚姻质量的横断面调查、袁美莲和喻坚［24］对比1例IVF女性和正常生育女性婚姻质量的研究结果相一致。这可能是因为IVF女性普遍抑郁焦虑水平较健康女性高［25-26］,早期meta分析表明焦虑抑郁水平高与低婚姻质量存在显著相关关系［27］。此外，药物促排卵、取卵等药物引起的不适和侵入性操作带来的疼痛使得性欲下降［28-29］，影响夫妻性生活，有研究表明性满足感和婚姻质量有显著的正相关［30］。还可能跟接受IVF治疗女性自觉病耻感有关，其内心抗拒这种“不自然”的助孕方式［31］。IVF费用昂贵，国内均需患者自费，给接受IVF治疗家庭带来额外的经济负担［32］。PGT-A女性婚姻质量:胚胎染色体异常是导致胚胎着床失败和妊娠期流产的主要原因［33］，PGT-A主要通过避免植入非整倍体胚胎，降低植入失败率和流产率来最大限度地提高成功率。PGT-A女性大多是长期不孕、高龄（＞38岁）、复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）03次自发流产）、反复植入失败（》3次胚胎植入失败）、因严重男性因素不孕至辅助生殖中心就诊女性［34］。国外关于不孕女性婚姻质量的研究结果差异较大，2017年一项使用问卷调查的方式对比90例不孕女性和可生育女性，提示不孕女性婚姻质量较差［35］。然而伊朗一项横断面问卷研究，对比511例不孕女性和1017例可生育女性，未观察到两组婚姻质量差异有统计学意义［36］。匈牙利一项使用成熟心理学量表对53例不孕女性婚姻质量的横断面调查中，结果显示与常模相比，不孕症甚至显示出一定的婚姻保护效果［37］。国内普遍认为不孕女性婚姻质量较正常育龄期女性差。2017年一项横断面研究对比378例住院部不孕女性与健康孕妇婚姻质量，结果显示不孕女性婚姻质量较差［38］。邓桂英等［39］调查71例不孕女性婚姻质量，将结果与常模对比，得出了相同的结论。这可能是由于亚洲地区受父权制文化［22］和儒家文化［40］的影响，前者认为婚后女性加入男方家族，女性承担主要生育责任，不少地区女性甚至通过生育来获取个人在家庭的地位和保障［22］;后者认为不孕是糟糕的不孝行为，受社会谴责，因此我国不孕女性更易出现自我认同障碍和自罪感。此外，流产或RSA、反复植入失败也会降低女性婚姻质量。日本学者对2733例体检女性的横断面问卷调查，结果显示有流产史或RSA的女性离婚风险更高［41］。2011年一项对1481例ART治疗失败女性持续5年的纵向队列研究，通过访谈调查显示治疗失败后随着时间的延长不孕女性婚姻质量下降［42］。27年一项综述也报道50%以上的流产女性表现出一定的心理疾病，并且无子女状态会加重这种不良心理风险［43］。21年一项对127例IVF女性治疗前后婚姻质量的队列研究中提示，IVF治疗后成功妊娠女性婚姻质量显著高于失败女性［21］。国内一项对比初次和再次IVF女性婚姻质量的问卷调查研究，表明接受再次IVF治疗女性婚姻质量更差［16］。关于男性因素导致的不孕症，大多研究认为男性因素引起的不孕相比其他因素导致的不孕对女性婚姻质量影响较小。21年中国台湾一项对病因不同的不孕症夫妇的横断面研究结果显示［44］,男性因素、双方因素或原因未明的不孕症，夫妻双方婚姻质量差异无统计学意义。27年Wang等［22］的一项横断面问卷调查，结果提示卵胞质内单精子注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)女性组婚姻质量较IVF女性组婚姻质量好，抑郁水平低。PGT-M/PGT-SR女性婚姻质量：接受PGT-M或PGT-SR夫妇通常一方是致病基因或染色体异常携带者，或一方有特定遗传疾病家族史，PGT-M或PGT-SR女性大多可以自然受孕，其治疗的主要目的是阻止致病基因或异常染色体的延续［45］。PGT-SR临床主要用于染色体结构重排携带者，其一般可以自然受孕，但是容易发生早期胎儿丢失，多数有不良孕产史，如前所述多数研究报道RSA女性婚姻质量较差［41-43］。PGT-M女性可以自然受孕，由于携带致病基因，存在孕检发现遗传缺陷胎儿最终不得不终止妊娠的可能。女性终止妊娠后有较高比例处于创伤后应激状态，Korenromp等［46］对217例终止妊娠女性心理状况的纵向研究中指出，在终止妊娠4个月后46%的女性仍然有病理水平的创伤后应激症状，20%的女性在1年后仍存在心理问题。更有女性会在一胎为出生缺陷患儿后为寻求健康二胎选择PGT-M治疗。Bayat等［47］对362名拥有健康儿童的父母和1872名拥有慢性疾病患儿的父母的一项横断面问卷调查中，观察到尽管不同疾病类型患儿父母焦虑抑郁程度有所差异，但普遍高于健康人群。我国学者蒋娜娜［48］通过对211名特殊儿童母亲的问卷调查和5名特殊儿童的访谈研究，得出大部分特殊儿童父母婚姻质量处于一般偏下水平，婚姻质量偏低的结论。一胎若为出生缺陷患儿，对于家庭成员来说无论是情感上还是经济负担上都会带来较大压力。出生缺陷是罕见遗传病的重要组成，目前全球已知60~80种罕见病，具备可靠疗法的罕见病低于6%［49］，我国对于遗传病患儿没有相对完善的医疗保障制度、教育制度、社会适应制度，且社会大环境对患儿的接受度较低。因此是否有患儿可能是PGT-M女性婚姻质量重要影响因素。目前尚未有致病基因或异常染色体来自夫妻中某一方其对婚姻质量影响的差异研究，但早期关于不孕病因的研究中，当女性因素导致的不孕时，女性婚姻质量明显较差°Lee等［44］对138例不同病因的不孕症夫妇进行的婚姻质量横断面调查显示当女性因素导致的不孕时，相比男性因素、双方因素、原因未知导致的不孕症，女性婚姻质量较低，自尊心受挫，自责更严重，承受的压力更重。Wang等［22］对比IVF、ICSI、无不孕症三组女性婚姻质量，结果表明IVF女性婚姻质量最差，其在婚姻平等、夫妻双方沟通、矛盾解决、性满足亚维度得分均显著低于ICSI女性。这可能受传统婚嫁观念的影响［44］，如果女性因素导致的不孕则更易遭受来自男方家庭的不满，相反男性因素导致的不孕则男方家庭倾向于回避这件事情以免伤害男性，同时感激女性接受繁琐的治疗过程。此外女性被赋予母亲的生理和社会角色，更易出现自我认同障碍以及对家庭的自罪感，更易遭受社会“污名化”，比如因作风不检点或做坏事而遭受报应等50］。三.展望目前国内关于婚姻质量的研究，使用的心理学量表大多是国外学者编制经国内学者引入并翻译，一些量表条目尚未经国内本土化改进，细节上不能准确描述中国人群婚姻状况，且不同心理学量表得分不能直接对比，随着