消化道出血护理查房(带病例)

上消化道出血

护理查房消化内科2014.05本文档共49页；当前第1页；编辑于星期一\16点47分二、疾病相关知识介绍

本文档共49页；当前第2页；编辑于星期一\16点47分

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。本文档共49页；当前第3页；编辑于星期一\16点47分

上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。本文档共49页；当前第4页；编辑于星期一\16点47分（一）病因：

1、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4、胃癌5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。本文档共49页；当前第5页；编辑于星期一\16点47分（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别本文档共49页；当前第6页；编辑于星期一\16点47分（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高本文档共49页；当前第7页；编辑于星期一\16点47分（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。本文档共49页；当前第8页；编辑于星期一\16点47分（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。本文档共49页；当前第9页；编辑于星期一\16点47分（二）临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；本文档共49页；当前第10页；编辑于星期一\16点47分（三）辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。本文档共49页；当前第11页；编辑于星期一\16点47分出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查本文档共49页；当前第12页；编辑于星期一\16点47分上消化道出血的确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。本文档共49页；当前第13页；编辑于星期一\16点47分失血量估计本文档共49页；当前第14页；编辑于星期一\16点47分失血量估计本文档共49页；当前第15页；编辑于星期一\16点47分出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止本文档共49页；当前第16页；编辑于星期一\16点47分

（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病本文档共49页；当前第17页；编辑于星期一\16点47分1、一般急救措施1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。本文档共49页；当前第18页；编辑于星期一\16点47分立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

2、补充血容量——放在一切治疗措施之首。本文档共49页；当前第19页；编辑于星期一\16点47分1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血3、止血本文档共49页；当前第20页；编辑于星期一\16点47分止血药物一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；本文档共49页；当前第21页；编辑于星期一\16点47分止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑本文档共49页；当前第22页；编辑于星期一\16点47分止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25％）本文档共49页；当前第23页；编辑于星期一\16点47分气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施本文档共49页；当前第24页；编辑于星期一\16点47分三腔二囊管的应用组织灌流量的改变与消化道出血有关1，卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰

2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度

3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应

4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T

、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录本文档共49页；当前第25页；编辑于星期一\16点47分内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定本文档共49页；当前第26页；编辑于星期一\16点47分经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者

介入治疗本文档共49页；当前第27页；编辑于星期一\16点47分提纲简要病史与护理病程疾病相关知识介绍：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）护理计划提问与讨论

上消化道出血本文档共49页；当前第28页；编辑于星期一\16点47分一、简要病史与护理病程

简要病史：

患者，付光奇，男，62岁，以“突发晕厥伴排黑便2次2小时余”于2014年5月20日21：35入院。患者既往有阑尾炎手术史。患者于7-8天前因腰椎间盘突出疼痛，在当地输入止痛药物具体不详，疼痛缓解。当时发现血压较高，服用“利血平”降压。入院当天晚六时，患者休息时突然全身大汗，随之上腹部不适，恶心，无呕吐，排黑便两次，约300-400ml，站立时出现晕厥1-2分钟，伴心慌乏力，无发热，当时收缩压40MMHG，21：35就诊我院，来时精神欠佳，神清，T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG拟以消化道出血,予以禁食,抑酸护胃,补液对症治疗,予以一级护理.入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。本文档共49页；当前第29页；编辑于星期一\16点47分护理病程：

1:44分,患者出现面色苍白,意识不清,呼之不应,全身大汗伴大便失禁,为暗红色大便,量多,血压测不出,立即加快补液速度,止血、扩容、抑酸药物应用,书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律齐，并予急查血常规.患者于10min后，恢复意识，spo%100，2：30血常规显示：红细胞1.11，血红蛋白39，给予红细胞400ml输入，5：20输血完毕，无输血反应。晨起9：42分，患者神清，主诉未再解黑便，BP126/80MMHG,输血后复查血常规显示：HGB92，RBC3.05，给予胃镜检查，明确诊断。一、简要病史与护理病程

本文档共49页；当前第30页；编辑于星期一\16点47分护理病程：5.22

患者神清,精神一般,主诉口渴,未再解黑便,无呕血,恶心等不适.查体：T正常，P>100次/分,BP：128/70mmHg,小便较少,继加强补液,扩容治疗,遵嘱予输悬浮红细胞2单位,以纠正贫血并予预防性抗感染治疗，记24小时尿量,予禁食Ⅰ级护理，吸氧，心电监护.21日胃镜显示:由于患者胃内食物残留,影响观察,十二指肠可见局部粘膜充血水肿,球部溃疡可能.复查血常规:白细胞10.31,红细胞2.0,血红蛋白60,红细胞压积18.4,血小板151.一、简要病史与护理病程

本文档共49页；当前第31页；编辑于星期一\16点47分护理病程：5.23.10:30患者神清,未再解黑便,主诉口渴乏力缓解,无呕血、头晕、及冷汗，予以少量流质饮食,因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重,停吸氧.查体：BP：127/70mmHg,血常规复查红细胞2.18,血红蛋白65,今遵嘱予输血浆400ml输入，其余治疗同前，续观病情变化。中午14：37患者T38.2，予以来比林0.9肌注。16：00T：37度。5.24患者神清,生命体征平稳,HGB65,为纠正贫血,改善机体状况,继续输红细胞400ml。予以停奥曲肽泵入。5.25患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便1次，成型，量不多，无呕血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常规显示：红细胞2.64，HGB80。为巩固疗效，继续以抑酸止血，维持水电解质平衡等对症治疗。一、简要病史与护理病程

本文档共49页；当前第32页；编辑于星期一\16点47分护理病程：5.25至今续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密切观察病情变化。一、简要病史与护理病程

本文档共49页；当前第33页；编辑于星期一\16点47分

红细胞白细胞HGB红细胞压积血小板5.203.7213.0913334.72325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184本文档共49页；当前第34页；编辑于星期一\16点47分三、护理诊断及护理措施本文档共49页；当前第35页；编辑于星期一\16点47分护理诊断排便异常活动无耐力有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量组织灌流量的改变知识缺乏焦虑本文档共49页；当前第36页；编辑于星期一\16点47分P：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）I：护理措施1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生O：P：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。

2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的体力活动

3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适

4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动O：本文档共49页；当前第37页；编辑于星期一\16点47分P：组织灌流量的改变（与消化道出血有关）I:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰

2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度

3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应

4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T

、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录本文档共49页；当前第38页；编辑于星期一\16点47分P:有液体不足的危险：(与消化道出血有关)1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏P:营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关)I:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。P:焦虑(与病情反复、应激状况出血有关)I:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病本文档共49页；当前第39页；编辑于星期一\16点47分缺乏相关知识给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识本文档共49页；当前第40页；编辑于星期一\16点47分护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食本文档共49页；当前第41页；编辑于星期一\16点47分4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑本文档共49页；当前第42页；编辑于星期一\16点47分5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡本文档共49页；当前第43页；编辑于星期一\16点47分6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息