上消化道大出血的诊治

关于上消化道大出血的诊治第1页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三内容上消化道出血的概述和原因临床表现的分析临床诊断的思路检查方法的选择治疗方法的选择第2页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，还包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。

第3页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

上消化道大出血：一般指①在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出现直立性头晕，心率>120次/分，血压<12.0kPa，或比原来基础压降低25%以上；③原无贫血者1、2天内血红蛋白（Hb）<70g/L，红细胞计数（RBC）<3×1012/L，红细胞压积<0.28L（28%）；④24小时内需输血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.2002第4页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三发病率急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一发病率：50～150／10万人群（英国）

102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997第5页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因第6页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血的常见原因食管胃十二指肠胆胰疾病其它第7页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血的原因食管炎症（各种原因引发的）黏膜撕裂溃疡肿瘤食管静脉曲张（孤立静脉结节、静脉曲张）第8页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血的原因胃急性糜烂出血性胃炎（包括应激性溃疡）溃疡肿瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遗传性毛细血管扩张症恒径动脉破裂出血黏膜撕裂症第14页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第17页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第21页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血的原因十二指肠糜烂、溃疡胆道（胆石症）出血第22页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

第27页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三临床表现呕血便血晕厥周围循环衰竭、休克第30页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克

(P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）临床表现第31页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三鉴别食入的红色食物红色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、呕吐物/粪便潜血试验、血红蛋白/红细胞计数的检查第32页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三临床诊断的思路出血的方式是否与食物混合与进食的关系是否有合并的基础疾病（如：糖尿病、动脉硬化、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、肝硬化等）有否服药史有无血小板减少、黄疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大第33页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002第34页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三检查方法的选择诊断和治疗内镜的优点：直接、直视、诊断部位清楚DSA：可能的动脉出血、十二指肠出血只能诊断上胃肠道钡餐检查：最好在出血停止后15天进行核素扫描：小肠的出血胶囊内镜：不适合第35页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三内镜检查时机－出血量相对较少者：可半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗：PalmarKR.GuidelineGut

2002第36页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut

2002第37页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三紧急内镜检查适应症:凡是急性上消化道出血,特别是原因不明者,

在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受急症镜检。诊断率高达93.9%。禁忌症:有严重心肺功能不全，不能耐受内镜检查者，或不能配合检查者。第38页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间PalmarKR.GuidelineGut

2002第39页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三是否需要复查内镜指征有活动性再出血的证据

新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002第40页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者→ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血PalmarKR.GuidelineGut

2002第41页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度<60无<500基本正常正常无变化头昏中度<60无500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿重度>60有>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血病情严重程度分级第42页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三分级溃疡病变再出血概率(%)分级溃疡病变再出血概率(%)Ⅰa喷射样出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净5出血性消化性溃疡的Forrest分级

第43页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Forrest分级第44页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三无无或有黑斑无病变，

Mallory-Weiss综合征内镜诊断伴发病内镜下出血征象无休克*休克<60溃疡等其他病变年龄评分上消化道恶性疾病心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病低血压‡心动过速†≥8060－793上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血肝衰竭、肾衰竭和肿瘤播散210变量上消化道出血Rockall评分第45页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三出血严重程度的评估

危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡。急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统PalmarKR.GuidelineGut

2002第46页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三急性上消化道出血的治疗第47页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者－在ICU治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002第48页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度PalmarKR.GuidelineGut

2002第49页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三轻、中度出血处理脉搏、BP－正常Hb＞100g/L患者无伴发疾病年龄＜60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测：BP、P、尿量1次／h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议PalmarKR.GuidelineGut

2002第50页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三重度出血处理年龄＞60岁P＞100次／min收缩压＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病复苏后即可住院（ICU）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病禁食血液动力学稳定后→内镜检查PalmarKR.GuidelineGut

2002第51页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三2005中国急性上消化道出血诊治指南

口服PPIs静脉大剂量PPIs内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房中高危(Rockall评分≥3分)上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功成功失败失败第52页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三一般治疗迅速建立深静脉输液通路吸氧/避免窒息血氧饱和度、血压、心率、呼吸等检测胃管/三腔二囊管中心静脉压监测尿量监测第53页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三加强胃肠监护胃液

pH胃液、呕吐物、粪便隐血

粘膜内pH值测定第54页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三药物治疗——首选的治疗全身用药质子泵阻断剂（洛赛克、泮妥拉唑等）H2受体拮抗剂立止血（iv/im）局部用药凝血酶正肾素冰水第55页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002第56页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚,CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解第57页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效第58页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三推荐用药剂量及方法洛赛克80mgivplus↓8mg/hiv维持×72hPalmarKR.GuidelineGut

2002第59页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002第60页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三非门脉高压性出血的治疗步骤质子泵阻断剂、H2受体拮抗剂或口服止血药或注射立止血内镜下止血DSA手术第61页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗药物治疗奥曲肽：25µg/h持续泵入施他宁：250µg/h持续泵入垂体后叶素：0.2~0.4u/分持续泵入（可与硝酸甘油或雷击停合用）内镜下治疗硬化剂注射套扎术组织胶注射三腔二囊管第62页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三内镜治疗高频电凝血、氩气凝固钛夹注射药物喷洒组织蛋白胶第63页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三喷洒止血第64页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三注射止血治疗第65页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三APC止血第66页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三止血夹活动性血管性出血尤其有效第67页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第68页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第69页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第70页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb＜70g/LPalmarKR.GuidelineGut

2002第71页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三低血容量性休克

症状、体征和液体补充血液丢失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丢失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脉率＜100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液PalmarKR.GuidelineGut

2002第72页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三低血容量性休克的救治输血、输液，迅速纠正血容量不足纠正细胞缺氧、改善组织代谢第73页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三迅速恢复失血性休克带来的细胞缺氧

失血性休克对人体脏器pO2的影响13I-IV级失血时胃肠pO2和心脏pO2的下降百分比(%)

胃肠细胞缺氧可削弱肠道的屏障作用,导致多脏器衰竭(MOF)第74页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除，老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除、缝合手术选择：迷走神经切断术+胃切除术迷走神经切断术+幽门成形静脉阻断术、门-体静脉分流术PalmarKR.GuidelineGut

2002第75页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三对上消化道出血治疗需要注意早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗升高胃内pH并维持>6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血第76页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三预后基础疾病性质及严重程度有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症第77页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三小结上消化道出血是临床上常见的急症要明确出血部位和病变的性质抑制胃酸分泌是治疗的关键多种治疗方法要结合应用尽早应用PPI第78页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三欧洲溃疡出血的处理程序NEnglJMed2008;359:928-37第79页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三一、初步处理评估血流动力学状况:P、BP（体位改变）血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血复苏：晶体液、血制品、吸氧必要时插鼻胃管（不做潜血试验）静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)临床风险评估(BlatchfordscoreorclinicalRockallscore)胃镜检查准备:红霉素250mg