第七十章骨与关节结核

第七十章骨与关节(guānjié)结核长江大学(dàxué)临床医学院

外科教研室第一页，共五十页。精选ppt第一节概论(gàilùn)骨与关节(guānjié)结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80％。这是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的关节。以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关第二页，共五十页。精选ppt病理(bìnglǐ)

骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。如果病变进一步发展(fāzhǎn)，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。第三页，共五十页。精选ppt分类(fēnlèi)1、单纯(dānchún)骨结核（1）

松质骨结核1）中心型2）边缘型（2）

骨干结核（3）

干骺端结核2、单纯滑膜结核3、全关节结核第四页，共五十页。精选ppt临床表现1、起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血，儿童可见高热(gāorè)及毒血症状。2、病变部位多为单发，青少年可有外伤病史。3、疼痛，儿童可有“夜啼”4、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状，晚期肌萎缩，关节梭形肿胀。第五页，共五十页。精选ppt5、“寒性脓肿”，窦道，可咳出、大便排出和尿出脓液。6、冷脓肿破溃会有混合感染，引流不畅可高热。严重的慢性多器官功能衰竭致死。7、脊柱结核(jiéhé)可压迫脊髓产生瘫痪。8、病理性骨折、脱位和半脱位。9、后遗症——关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等第六页，共五十页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)

轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发(fùfā)的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核菌培养：培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。第七页，共五十页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)

X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线片改变(gǎibiàn)。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。第八页，共五十页。精选pptMRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号(xìnhào)，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。第九页，共五十页。精选ppt治疗(zhìliáo)（一）全身治疗1．支持疗法注意休息、营养，每日摄人足够(zúgòu)的蛋白质和维生素。2．抗结核药物疗法:以异烟脐（INH）、利福平（RFP）、毗嗓酞胺（PZA）、链霉素(SM）、乙胺丁醇（EMB）与氨硫脉（TBI）为一线药物。主张联合应用第十页，共五十页。精选ppt异烟肼H 300mg 晨服 2年利福平R 450mg 晨服 3月查肝功能乙胺丁醇 E750mg 晨服 视神经链霉素SM750mg 肌注(jīzhù) 60-90G吡嗪酰胺 Z 0.5gTID 对氨基水杨酸钠P 12g 静注 2周阿米卡星 K 1g 静注 2周第十一页，共五十页。精选ppt治核治愈(zhìyù)的标准为①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动(huódòng)已1年，仍能保持上述4项指标。第十二页，共五十页。精选ppt（二）局部(júbù)治疗1．局部制动2·局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。3．手术(shǒushù)治疗

(1）切开排脓

(2）病灶清除术

(3）其他手术治疗：①关节融合术；②截骨术；③关节成形术第十三页，共五十页。精选ppt第二节脊柱(jǐzhù)结核一、脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎(jǐngzhuī)更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见。本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。第十四页，共五十页。精选ppt病理(bìnglǐ)

1．中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童(értóng)，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。2．边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄第十五页，共五十页。精选ppt寒性脓肿(nóngzhǒng)

①椎旁脓肿②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜(jīnmó)间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿第十六页，共五十页。精选ppt不同部位的椎体结核(jiéhé)的蔓延途径1、颈椎在上段可形成咽后壁脓肿；下段形成食管(shíguǎn)后壁脓肿；椎体侧方病变流注到锁骨上窝。2、颈胸段脊椎可向下到纵隔两侧，类似纵隔脓肿。3、胸椎多表现为椎旁脓肿。第十七页，共五十页。精选ppt4、腰椎多沿腰大肌筋膜(jīnmó)形成腰大肌脓肿。因重力关系，可蔓延到髂窝、股三角、股骨小转子附近及大腿外侧。5、胸腰段脊椎可同时有椎旁脓肿及腰大肌脓肿。6、腰骶段脊椎可同时有腰大肌脓肿及骶前脓肿。第十八页，共五十页。精选ppt第十九页，共五十页。精选ppt第二十页，共五十页。精选ppt临床表现1、起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。2、儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。3、疼痛是最先出现的症状。4、颈椎(jǐngzhuī)结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现，颈椎(jǐngzhuī)结核双手撑住下颌稳住颈部。

第二十一页，共五十页。精选ppt5、咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致(suǒzhì)的颈部肿块。6、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的压力，拾物试验阳性。7、胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骸部疼痛。脊柱后凸十分常见第二十二页，共五十页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)

1、X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。2、寒性脓肿表现3、CT检查可以清晰地显示病灶部位，CT检查对腰大肌脓肿有独特(dútè)的价值。4、MRI具有早期诊断价值。第二十三页，共五十页。精选ppt治疗(zhìliáo)

1、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围(yāowéi)带一腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。全身情况不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3个月。2、全身治疗同概论3、手术：①切开排脓，②病灶清除术，③矫形手术第二十四页，共五十页。精选ppt1、起病缓慢，结核中毒症状，夜啼2、疼痛是最先出现的症状3、颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部4、胸椎结核背痛，后突畸形5、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体(zhuītǐ)的压力，拾物试验阳性第二十五页，共五十页。精选ppt病灶(bìngzào)清除术的指征①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将(jíjiāng)发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。第二十六页，共五十页。精选ppt病灶(bìngzào)清除术的禁忌证①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者；③病人合并有其他重要疾病难以耐受(naishòu)手术者。第二十七页，共五十页。精选ppt术前准备(zhǔnbèi)①术前系统正规有效抗结核治疗2至4周以上，血沉(xuèchén)进行性下降②改善盆血及全身情况③改善凝血功能，补充维生素K。第二十八页，共五十页。精选ppt二、脊柱结核(jiéhé)并发截瘫脊柱结核合并瘫痪的发生(fāshēng)率大约在10％左右，以胸椎结核发生(fāshēng)截瘫最多见，颈椎结核发生(fāshēng)四肢瘫痪的次之第二十九页，共五十页。精选ppt发病(fābìng)机制早期瘫痪：发生于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进人椎管内压迫(yāpò)脊髓迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。瘢痕组织压迫，椎管前方的骨嵴，脊髓血管栓塞。第三十页，共五十页。精选ppt临床表现和诊断(zhěnduàn)

1、脊柱结核(jiéhé)的全身症状和局部表现外2、脊髓受压迫的临床表现。第三十一页，共五十页。精选ppt治疗(zhìliáo)

脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。部分不能耐受手术者可作(kězuò)非手术治疗，待情况好转时再争取手术。第三十二页，共五十页。精选ppt第三节髋关节结核(jiéhé)髋关节结核(jiéhé)占全身骨与关节结核(jiéhé)发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。第三十三页，共五十页。精选ppt病理(bìnglǐ)

早期髓关节结核(jiéhé)为单纯性滑膜结核(jiéhé)或单纯性骨结核(jiéhé)，以单纯性滑膜结核(jiéhé)多见。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。第三十四页，共五十页。精选ppt临床表现起病缓慢(huǎnmàn)，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。儿童患者常诉膝部疼痛。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿愈合后会遗留各种畸形，以髓关节屈曲内收内旋畸形、髓关节强直与下肢不等长最为常见。第三十五页，共五十页。精选ppt检查(jiǎnchá)

1.4字试验:病人平卧于检查桌上，屈曲其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性(yángxìng)

2．髓关节过伸试验3．托马斯（Thomas）征阳性用来检查骸关节有无屈曲畸形。第三十六页，共五十页。精选ppt第三十七页，共五十页。精选ppt影像学检查(jiǎnchá)

X线对诊断髓关节结核十分重要，必须两髓关节同时摄片以资比较(bǐjiào)。早期病变：局限性骨质疏松，关节囊肿胀进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。随着破坏的加剧，当现空洞和死骨；严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。第三十八页，共五十页。精选pptCT与MRI检查可获得(huòdé)早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。第三十九页，共五十页。精选ppt第四十页，共五十页。精选ppt治疗(zhìliáo)

1、全身治疗和局部治疗同样重要(zhòngyào)。抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髓人形石膏3个月。2、单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，有指征作髋关节滑膜切除术。3、有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。第四十一页，共五十页。精选ppt4、髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛(téngtòng)，宜作髓关节融合术。也可在抗结核药物控制下，作全髋关节置换术。5、对髓关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术第四十二页，共五十页。精选ppt第四节膝关节结核(jiéhé)膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱(jǐzhù)结核。儿童和青少年患者多见。第四十三页，共五十页。精选ppt病理(bìnglǐ)

起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主随着病变的发展，形成全关节结核。后期(hòuqī)则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。第四十四页，共五十页。精选ppt临床表现1、占全身骨关节结核的第二位，儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。2、夜啼，肿胀明显，浮髌试验阳性3、随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性4、屈曲(qūqǔ)挛缩，窦道，脱位，强直