肝癌的微波消融术

肝癌的微波消融术一、微波消融治疗的机制肿瘤组织由于富含水分（水是吸收微波的最好介质）及相对乏氧致pH值降低等特点，交正常组织对热更敏感，利用微波的热效应，在影像技术引导下,将植入式微波天线插人到肿瘤组织中在极短时间内产生65弋-100弋的局部高温，吏肿瘤组织发生完全凝固性坏死,从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的，而周围正常组织不受损伤或损伤较小。二、适应症根据治疗目的不同/适应症可分为二类:根治性治疗、亚根治性治疗以及姑息性治疗。（一）根治性治疗采用微波治疗,要求一次达到肿瘤完全性坏死即原位适形凝固灭活。单发肿瘤,肿瘤最大直径＜5cmo对于单发肿瘤直径＜3cm的小肝癌,消融多可获得根治性消融。多发肿瘤,肿瘤数目＜3枚，肿瘤最大直径＜3cmo无血管、胆管癌栓或肝外转移灶。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离至少为5mm。肝功能Child分级A或B,无腹水或少量腹水。（二）亚根治性治疗患者条件要比根治性治疗差，一般需要多电极、组合热场进行多点多次治疗，或是与其他治疗方法联合应用，力争达到肿瘤的完全性坏死。单发肿瘤,肿瘤最大直径＞5cm，但一般＜8cmo可先行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE术）,阻断肿瘤供血血管,再行微波治疗。这有助于提高热效率,增大凝固范围。多发肿瘤,肿瘤数目＜5枚，肿瘤最大直径＜5cmo如血供不丰富,可直接行微波治疗;如血供丰富,可先行肝动脉灌注化疗栓塞术,再行微波治疗。有门静脉癌栓，但癌栓局限于门静脉三级分支以下,通过微波可以直接阻断该段血流者,先凝固癌栓,再凝固病灶。肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时,为预防微波高温区造成上述结构的损伤,或肿瘤靠近较大血管时,形成局部“冷区”，留有残癌,可先行肿瘤局部注射乙醇治疗,再行微波治疗。（三）姑息性治疗主要针对那些肿瘤较大较多,既无外科手术指征,采用其他方法如肝动脉灌注化疗栓塞又无明显效果的患者。治疗的目的主要是减少肿瘤体积,降低肿瘤负荷,以减缓病情，减少痛苦并延长生命。这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多,微波治疗中首先要考虑安全性，酌情治疗减瘤。每次凝固体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤的周边区凝固。肝功能Child-PughC级,TNM分期法IV期或肿瘤呈浸润状。长期口服阿司匹林、华法林等药物,或有严重的凝血功能障碍,血小板＜40*109/L,凝血酶原时间＞30s,凝血酶活动度＜40%,经输血、给予止血药等治疗仍无改善。大量腹水,经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水。肝性脑病较重。肝脏显著萎缩,肿瘤过大,消融范围达1/3肝脏体积者,或弥漫性肝癌。有全身任何部位的急性或活动性的感染病变,待感染控制后方可治疗。原发灶无法得到根治性治疗呈进展状态,除肝脏以外，其他重要器官也已发生了广泛转移,预计生存期小于6个月,且肝脏局部无明显症状者。&肿瘤距离肝门部、胆总管、左右肝管、胆囊不足0.5cm者慎用。四、术前准备1、治疗前病人检查血常规、全套肝功能和凝血酶原时间和活动度,50岁以上患者查心电图和拍胸片,糖尿病患者测血糖,宜将这些指标调理到较佳状态下时进行治疗。2、治疗当日患者禁食水,治疗前须建立静脉通道,一般在静脉麻醉下进行,这需要麻醉科医师的密切配合。部分部位合适的小肿瘤也可在局麻下进行。五、手术操作1、定位：采用B超或CT定位病灶，结合术前制定的消融计划，选择合适的手术入路、穿刺角度及深度。选择穿刺点：避开骨质及大血管，将消融针按事先测得的方向和角度快速到达病变部位。穿刺针进入的角度以病灶外缘为宜，然后进行扫描评估，观察针尖位置。根据肿瘤的大小设定功率与时间组合，单点时间一般需要5-10min。附图：消融针规格、功率及消融时间与消融范围的关系連融范围.■:显严：•泊疗时间\\功率屮55W60W^70W户(1.^2.a)/2.2cm^(L.6-2.2).'2.5<el^(2.2-2.4)/2.6cm^(2.0-2.4)/2.5an^(2.2-2.5)/2.8<m^(2.4-2.6)/3.0aii^lOrnlu^(2.4-2.8>2.8cm^i2mLuP(2.8-3.2)/3.2€m*(3.0-3.2)/3.4cm^(3.0-3.4)/3.6cm^lSmlin3(3.2-3.5>-'3.6cm^p.2-3.5)/3.8<m^(3.4-3.8)/4on^五、并发症一般并发症以短期肝区疼痛、持续时间少于3周的低热皮肤烫伤、肿瘤周围残留、皮下硬结、脂肪液化六、临床疗效的影响学评价微波治疗肝癌的疗效一般采用综合指标来评价，包括治疗过程中温度的监测、治疗后影响学检查、病灶的组织病理学检查、临床化验检查及患者症状、体征的改善等。其中穿刺活检是评价的金标准，但因其为有创检查，难以重复进行，因此影像学评价通常被认为是最重要的评价方法。1.超声评价:超声及超声造影检查肝癌具有简便、快捷和实时的特点，能够判断肿瘤血管的分布及滋养血管的部位、管径和血流速度，完全凝固性坏死灶灰阶超声表现为以针道为中心的强回声，周边伴有较宽的低回声带，随治疗后的时间延长，肿块逐渐缩小，呈不均匀强回声，CDFI无血流信号，如果出现局部的低回声或仍有动脉血流信号则考虑肿瘤残存或复发。超声造影能增加对血流信号的敏感性，治疗后瘤区无动脉血流信号者再活检为完全坏死，而有血流信号处再活检则显示肿瘤坏死不完全。超声造影的优势在于能实时对观察病灶和穿刺针的位置，利于知道消融治疗的过程。更重要的是，超声造影还可以和术中超声技术结合，使肿瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大减少了再次治疗的几率。CT评价:增强扫描时,完全坏死的肝细胞癌病灶表现为无造影剂强化区域的直径等于或大于要治疗的病灶大小。如果在造影动脉期病灶局部或周边出现不规则较厚强化区，而门脉期和实质期为低或无强化，这说明有未完全消融的残存肿瘤或局部复发。但对于转移性肝癌的复发，增强CT扫描动脉期变化十分微小，却在门静脉期有比较强的造影剂强化。消融后一个月内，病灶周围出现的薄层厚度均匀的环行增强带，一般为消融后的反应性充血和炎性反应，该区域