急性胰腺炎诊断及严重程评估

背景急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。——B.Moynihan,1925本文档共61页；当前第1页；编辑于星期二\14点26分背景正确诊断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗积极搜寻病因预防减少复发本文档共61页；当前第2页；编辑于星期二\14点26分基本概念急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷

术语

定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显的器官功能障碍

对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：

局部并发症

胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭Ranson评分≥3分APACHEII评分≥8分本文档共61页；当前第3页；编辑于星期二\14点26分基本概念

术语

定义急性液体积聚胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期，

并缺乏完整包膜胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷本文档共61页；当前第4页；编辑于星期二\14点26分临床诊断思路

症状特点体征特点

临床表现实验室检查影像学检查有诊断意义的影像学评估单一危险因素多因素评估系统明确诊断严重程度评估病因诊断确定相应检查水平根据病情及复发情况本文档共61页；当前第5页；编辑于星期二\14点26分临床诊断思路（一）是不是胰腺炎？本文档共61页；当前第6页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——症状特点急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状本文档共61页；当前第7页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病变本文档共61页；当前第8页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——实验室检查血淀粉酶(1929Elman等发现)常用、简便易行2-12h24-48h5-7d开始升高高峰恢复正常本文档共61页；当前第9页；编辑于星期二\14点26分淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差假阳性/假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准

淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系本文档共61页；当前第10页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——实验室检查脂肪酶本文档共61页；当前第11页；编辑于星期二\14点26分相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关本文档共61页；当前第12页；编辑于星期二\14点26分红细胞比积（%）>=453123

<456977白细胞总数（细胞数/mm3）>=120004153

<120005947诊断要点——实验室检查白细胞和红细胞比积

没有诊断意义

白细胞升高提示炎症反应及感染

红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度

100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）本文档共61页；当前第13页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070

200-29997

<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）高血糖

特异性高>300mg/dl特异性100%

>200mg/dl特异性93%

敏感性低

无一般诊断价值，但提示病情严重

本文档共61页；当前第14页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）>=97667

8~8.91531

<892低钙血症

特异性高<8mg/dl特异性98%

敏感性低

无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）本文档共61页；当前第15页；编辑于星期二\14点26分诊断要点——实验室检查其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等

未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶本文档共61页；当前第16页；编辑于星期二\14点26分诊断要点-影像学B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素本文档共61页；当前第17页；编辑于星期二\14点26分诊断要点-影像学CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….本文档共61页；当前第18页；编辑于星期二\14点26分早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95％以上病情程度和预后判断的重要手段本文档共61页；当前第19页；编辑于星期二\14点26分具有急性胰腺炎特征性腹痛1血Amy或LIP升高≥正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表现3急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）*允许Amy或LIP<正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊*允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性美国急性胰腺炎临床指南本文档共61页；当前第20页；编辑于星期二\14点26分急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死……误诊、漏诊

有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%本文档共61页；当前第21页；编辑于星期二\14点26分1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析

误诊疾病病例数胃肠疾病（332例）急性胃肠炎105

消化性溃疡穿孔64肠梗阻51肠绞窄25其他87肝胆疾病（217例）胆囊结石伴感染136胆囊炎47化脓性胆管炎13其他21心血管（41例）心绞痛18

休克10其他13妇产科（24例）临产宫缩21其他3呼吸系统疾病（9例）胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病

14肿瘤（9例）本文档共61页；当前第22页；编辑于星期二\14点26分临床诊断思路（二）急性胰腺炎诊断确立病情是否严重？本文档共61页；当前第23页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统BISAP评分本文档共61页；当前第24页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——Ranson标准1974年提出1979年针对胆石症进行了修改包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标≥3分为重症Ranson<3死亡率0%--3%Ranson≥3死亡率11%--15%Ranson≥6死亡率40%本文档共61页；当前第25页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——Ranson标准

酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞总数>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小时红细胞比积（HCT）下降>10%>10%血钙<2mmol/L<2mmol/L血氧分压<8kPa(60mmHg)碱缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L体液丢失或隔离>6L>4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）本文档共61页；当前第26页；编辑于星期二\14点26分关于RONSON评分的Meta分析显示：

该评分预测的准确性为中等

敏感性75%，特异性77%

ForsmarkCE,BaillieJ.AGAinstitutetechnicaltechnicalreviewonacutepancreatitis[J].Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044本文档共61页；当前第27页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——Ranson标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性93%特异性70%对发生MODS的预测敏感性85%特异性83%对局部并发症的预测敏感性89%特异性26%〔1〕我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示Ranson评分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分组（≤3分）为10.26%高分组（>3分）为39.29%（P<0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948本文档共61页；当前第28页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——Ranson标准优点对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性包括了48小时内病情动态变化的一些指标评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标本文档共61页；当前第29页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE-II标准（1985年修改）20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同APACHE-III标准APACHE-O标准本文档共61页；当前第30页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准包括三部分急性生理学评分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation本文档共61页；当前第31页；编辑于星期二\14点26分AcutePhysiologyEvaluation(12项)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO2<0.5测PaO2;FiO2>=0.5测A-aDO2）动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlasgow昏迷评分应当选择入院最初24小时内的最差值本文档共61页；当前第32页；编辑于星期二\14点26分Age≤44岁45–54岁55–64岁65–74岁≥75岁0分2分3分5分6分本文档共61页；当前第33页；编辑于星期二\14点26分ChronicHealthEvaluation心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功能有未行手术或曾行急诊手术者+5分曾行择期手术治疗者+2分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断本文档共61页；当前第34页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准本文档共61页；当前第35页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准大量研究显示入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高评分<8时，死亡率<4%评分>=8时，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227本文档共61页；当前第36页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性90%特异性85%对发生MODS的预测敏感性82%特异性87%对局部并发症的预测敏感性75%特异性45%我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示

APACHEII评分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分组（≤20分）11.11%高分组（>20分）45.45%（P<0.05）〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948本文档共61页；当前第37页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——APACHE-II标准优点可根据临床需要重复检测评分，动态观察对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性不足侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度操作较为繁琐，限制了临床使用本文档共61页；当前第38页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度1990年由Balthazar和Ranson提出本文档共61页；当前第39页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级GradeA

正常胰腺GradeB

弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变GradeC

腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变GradeD

单一、界限不明确的积液灶或蜂窝织炎性块GradeE

胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气本文档共61页；当前第40页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级A0分B1分C2分D3分E4分无坏死+0有坏死，坏死区域占全胰的1/3+2有坏死，坏死区域占全胰的1/2+4有坏死，坏死区域大于全胰的1/2+6据CTSI将AP的严重程度分为3个级别：0~3分4~6分7~10分评分越高，死亡率和并发症发生率越高本文档共61页；当前第41页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)CTSI对胰腺炎严重程度的预测研究显示敏感性84.6%特异性97.6%阳性预测值91.7%阴性预测值95.4%〔1〕CTSI对预后的预测研究显示能较好的预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性〔2〕〔1〕乐星华，谢会忠.急性胰腺炎评分标准的评价〔J〕。现代消化及介入治疗,2007,12(3):195-199〔2〕SimchukEJ,etal.Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis〔J〕。AmJSurg,2000,179:352-355本文档共61页；当前第42页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性70%特异性71%对发生MODS的预测敏感性58%特异性76%对局部并发症的预测敏感性53%特异性70%我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示BalthazaCT分级为A~E级病死率低分组（≤C级57例）14.03%高分组（>C级77例）28.57%（P<0.05）〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948本文档共61页；当前第43页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——CTSI优点增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变，而且直接反映有无坏死和坏死的程度不足存在时间滞后性费用昂贵本文档共61页；当前第44页；编辑于星期二\14点26分BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitisBISAP评分标准2008年提出通过对17992例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5个预测住院病死率的变量:

BUN

Impairedmentalstatus

SIRS

Age

Pleuraleffusion

本文档共61页；当前第45页；编辑于星期二\14点26分指标标准BUN(1分)＞25mg/dl意识障碍(1分)Glasgow昏迷评分＜15体温＜36℃或＞38℃SIRS(1分)呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg脉搏＞90次/分WBC＜4或＞12×109/L或杆状核＞10%年龄(1分)＞60岁胸腔积液(1分)影像学可见胸腔积液BISAP≥3分SAP本文档共61页；当前第46页；编辑于星期二\14点26分BISAP诊断SAP

敏感性38%特异性92%阳性预测值58%阴性预测值84%〔1〕BISAP、Ranson、APACHEⅡ及CTSI评分进行对比，发现BISAP对预后的预测同其他评分相似〔2〕（1）WuBU，JohannesRS，SunX，etal．Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis:alargepopulation－basedstudy［J］．Gut，2008，57(12):1698－1703．（2）PapachristouGI，MuddanaV，YadavD，etal．ComparisonofBISAP，Ranson’s，APACHE－II，andCTSIscoresinpredictingorganfailure

complications，andmortalityinacutepancreatitis［J］．AmJGastroenterol，2010，105(2):435－441．本文档共61页；当前第47页；编辑于星期二\14点26分优点最为简便易行可以多次评分，动态监测病情变化

本文档共61页；当前第48页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估APACHEII评分及Panson评分系统主要反映患者的全身状态CTSI可以有效的反映胰腺局部病变的程度APACHEII评分预测病死率佳BISAP最为简便本文档共61页；当前第49页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估APACHEII评分Ranson评分临床表现CTSI合理的结合应用，能更好的评估胰腺炎的严重程度及预后BISAP评分本文档共61页；当前第50页；编辑于星期二\14点26分严重程度评估——单一危险因素目的寻求更为简单、更为准确的单因素标记物用于临床疾病严重性的评估范围胰腺损伤早期释放的胰腺损伤和炎症应答的各种因子包括

C-反应蛋白（C-reactiveprotein）(150mg/L)胰蛋白酶原激活肽（TAPtrypsinogenactivationpeptide）降钙素前体（calcitoninprecursors）

淀粉样蛋白A（AmyloidA）

……本文档共61页；当前第51页；编辑于星期二\14点26分入院时快速识别SAP及其严重程度是否高龄、肥胖腹胀程度与病情相关；腹膜炎的体征是否严重；肠鸣音减弱或消失；Turner征和Cullen征；一些生化指标有重要的参考价值：HCT、血钙、血糖影像学表现的局部损害是否发展较快；有无早期胰外器官受损的表现：循环功能障碍：心率增快>120次/min；血压下降或休克；皮肤湿冷；呼吸功能障碍：呼吸急促>30次/min；氧分压下降