急性脑卒中患者医疗救治技术方案

急性脑卒中患者医疗救治技术方案脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)溶栓治疗和卒中单元是目前急性缺血性卒中最有效的治疗措施BMJ2000;320:692-6临床医疗过程的不匹配，导致治疗延误病人转运/分诊诊断/资料决定药物/介入症状识别对诊断焦虑不愿就医就诊混乱地理位置个人转运EMS转运分诊错误病史和体检EKG实验室影像卒中小组会诊取药混合给药导管室配合家属犹豫卫生部发布2015工作部署：

亟需提升急性脑血管病救治能力！加强急诊急救体系建设提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力提高急性心脑血管疾病医疗救治质量加强专业人员培训和公众健康教育急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中救治生存链Adaptedfrom:AHA.Circulation2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.Stroke2005;36:1512-1518.Dengetal.Neurology2006;66:306-312.快速识别卒中预警信号并求助快速派遣急救车救治服务

(120)快速120体系转运以及提前通知医院直接影像学检查通道快速院内诊断和治疗Patient120TransportCT/MRITreatmentStage1预警信号入院前期Stage2院内期有效的救治体系可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗区域脑卒中急救网络规划组织化卒中医疗——卒中中心建设的紧迫性多学科的、合作的和整合的医疗计划目的是提供给病人最佳医疗服务最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施缩短到院和CT检查的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元缩短治疗时间减少死亡率和致残率概要益处与患者治疗相关的元素卒中中心框架组成院前急救系统衔接急诊科、急性卒中小组影像科、检验科制作成文的治疗方案神经外科支持卒中单元康复治疗医院管理层的支持卒中中心执行主任，协调系统运行建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈建立面向卒中相关专业人员和公众的教育项目加入卒中中心建设或认证的项目加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目管理系统和支撑系统的元素卒中中心医疗质量评测指标监测绩效编号绩效项目缺血性卒中TIA出血性卒中

1rt-PA治疗★248小时内抗栓治疗★★3吞咽困难筛查★★4深静脉血栓预防★★5康复评价★★6出院时抗栓治疗★★7合并心房颤动抗凝★★8出院时降胆固醇治疗★★8a出院时他汀治疗★★9戒烟建议★★★10卒中教育★★★急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中患者医疗救治流程图2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案①②②③④④⑤⑥①救护车转运流程在最短时间内派出救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，现场急救；到达后10分钟内完成院前卒中评分；记录患者最后看起来正常时间，给予支持治疗；优先转运至有急诊溶栓资质的医院；预先通知急诊，传输必要的院前信息；拨打医院专用电话，通知到达时间；完成患者交接技术要点2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案①开展120培训，明显提升院前救治质量1.Wojner-AlexandrovAW,etal.Stroke.2005;36:1512-1518P=0.002率(%)率(%)美国休斯顿卒中教育项目，针对急救人员、医院和社区公众全面开展教育培训，评估辖区内6家医院干预前后的卒中救治绩效改善情况。①120预先通知医院可显著缩短入院后救治时间，增加溶栓率分钟*溶栓率指发病2h内到达医院，3h内溶栓治疗率EMS:急救医疗服务率(%)对美国跟着指南走-卒中登记数据库中371988例由EMS转运的急性缺血性卒中患者进行分析，其中EMS提前通知医院的患者有249197例，比较EMS提前通知对救治时间和溶栓率的影响P<0.0001P<0.0001P<0.00011.LinCB,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2012;5:514-522②急诊科处理流程具备静脉溶栓医院不可行静脉溶栓医院目标建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认/排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。目标确认/排除卒中诊断；及早启动转运需要静脉溶栓的患者，完善转运流程。2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者到院至急诊医生接诊到院至卒中小组接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至溶栓治疗②优化急诊溶栓流程，

确保入院60分钟内给予溶栓治疗1.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.

分诊登记患者信息挂号分诊院前急救系统将患者直接送至医师诊室与急诊护士交接接诊护士开通静脉采血生命体征体重估计临床评估病史用药史和过敏史发病时目击者发病时间或最后看起来正常时间既往史临床评估NIHSS神经科查体实验室PT/PTT,CBC,Creatinine其他影像室去除监护搬运患者至CT检查床CT扫描从CT室回诊室重连监护溶栓药物准备下tPA医嘱计算tPA记录准备tPA静脉给予

tPA②60分钟内需要完成的工作

——明确人员职责，各部门工作平行进行CT室重症监护室或急诊抢救室急救医生向急诊医生汇报病史神经系统体征检查抽血化验，建立静脉通道同时进行卒中单元/病房导管室MR室②简化流程②美国TARGET:STROKE：

成功缩短入院至溶栓治疗时间，降低院内死亡率入院至治疗时间≤60分钟患者比例(%)2010年TARGET:STROKE启动后，入院至治疗时间≤60分钟的患者比例从29.6%成功提升到53.3%，院内死亡率也显著降低11%(P<0.001)1时间美国TARGET:STROKE：一项成功的卒中质量改进项目，致力于通过减少院内延误来提高卒中救治率29.6%53.3%Target:Stroke是一项由美国AHA/ASA发起的卒中质量改进项目，通过实施一系列快速有效的干预措施，提高卒中患者溶栓率，达到至少50%患者能在入院后60分钟内接受溶栓治疗的目标1.FonarowGC,etal.JAMA.2014;311(16):1632-1640②三种最佳策略，显著缩短入院至溶栓治疗时间Target:Stroke是一项由美国AHA/ASA发起的卒中质量改进项目，通过实施一系列快速有效的干预措施，提高卒中患者溶栓率，达到至少50%患者能在入院后60分钟内接受溶栓治疗的目标救护车提前通知医院快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合24×7通道进行卒中专家评估快速脑影像检查快速实验室检查建立rt-PA治疗方案rt-PA预混合急诊储备rt-PA卒中团队协作提高入院至治疗时间的反馈多变量分析三种最佳策略，显著缩短入院至治疗时间1快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备rt-PA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5minP=0.03P=0.018P=0.00811项缩短入院至治疗时间的策略1XianY,etal.Stroke.2014;45(5):1387-95.③卒中小组评估流程卒中小组到达，神经功能评估根据CT及病史明确卒中亚型评估静脉溶栓适应症/禁忌症签署知情同意书就地溶栓，同时办理住院手续收入卒中单元或病房2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案③美国AHA/asa指南推荐简化评估流程平扫CT可准确排除颅内出血，不应过分强调MRI若无特殊病史及药物史，可不等待血小板计数和凝血功能结果快速、正确使用NIHSS评估，明确神经功能缺损严重程度1.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.

《2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》推荐④评估静脉溶栓适应症/禁忌症适应症年龄18-80岁；发病4.5小时以内(rt-PA)；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案④评估静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症既往有颅内出血，近期有头颅外伤史、胃肠或泌尿系统出血，外科手术等；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗；血小板计数低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案④哪些患者可以从静脉溶栓中获益？1.EmbersonJ,etal.Lancet2014;384:1929-35.2.中华内科杂志.2012;51(12):1006-103.FrankB,etal.Stroke2012;43:1872-7.4.Abdul-RahimA,etal.ESC2014.5.MishraNK,etal.DiabetesCare2010;33:2531-7.6.MishraNK,etal.Neurology2011;77:1866.7.FrankB,etal.Stroke2013;44:727-33.老年人严重卒中症状轻微/症状迅速好转获益1获益1获益2==房颤心衰糖尿病既往卒中既往阿司匹林既往华法林======获益3获益4获益5,6获益5,6获益7INR<1.7获益7=④轻型或神经症状迅速好转的卒中≠预后良好GetWithTheGuidelines-Stroke项目中有29200例患者仅仅因为轻型或神经症状迅速好转而未接受rt-PA治疗，结果预后不佳——出院时不能直接回家高达28.3%出院时不能独立行走高达28.5%SmithEE,etal.Stroke.2011;42:3110-3115.④对轻微患者，溶栓治疗显著改善预后西班牙研究：连续性纳入203例NIHSS≤5患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性（OR2.66；95%CI1.49–4.74,p=0.001）UrraX,etal.PLoSOne.2013;8(3):e59420.④对房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当FrankB,etal.Stroke.2012;43:1872-1877.来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P<0.001；不合并房颤：OR=1.53，P<0.001④对年龄>80岁，最新LANCET分析显示：

获益显著，且未额外增加颅内出血良好预后（mRS0-1）7天内致死性颅内出血纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响2014LANCET荟萃分析共纳入1729例>80岁的老年患者EmbersonJ,etal.Lancet.2014;384(9958):1929-35④美国指南指出特殊情况下溶栓的普遍性JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947小卒中卒中快速缓解极端年龄(>80岁)正在口服抗凝药既往卒中和糖尿病近期心肌梗死近3个月大手术或创伤2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1⑤规范静脉溶栓流程

注意事项给药方案监测病情变化病情加重处理阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg，最大剂量为90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注监测生命体征；监测神经功能变化；维持血压低于185/100mmHg最初24小时避免穿刺、鼻饲管；最初24小时不用抗血小板或抗凝药；用药后45分钟检查有无血管源性水肿；注意治疗高血糖影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案⑤急诊溶栓治疗剂量和溶栓箱⑥出血性卒中处理流程1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血压痫性发作2.评价CT检查是否存在下列情况急性颅内压增高脑组织移位（中线结构疝）脑干变形血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术小脑出血＞3cm，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水;脑叶血块距离脑表面1cm;年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）;可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中急诊初步评价2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案⑥出血性卒中的病因评价2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者寻找潜在出血素质的证据寻找颅内动脉瘤