急性中毒的血液净化治疗

中毒概况1中毒的血液净化治疗2血液灌流的临床应用4血液灌流3目录本文档共48页；当前第1页；编辑于星期二\13点47分中毒性疾病构成特点药物中毒比例在城市大幅度上升农村地区主要为农药中毒海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升禁用杀鼠剂群体中毒事件多有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁本文档共48页；当前第2页；编辑于星期二\13点47分中毒的社会性特点发生毫无预警毒物作用迅速危及范围大带来社会不稳定因素多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制1突发性2群体性

3多元化4隐匿性本文档共48页；当前第3页；编辑于星期二\13点47分急性中毒治疗原则治疗原则立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗本文档共48页；当前第4页；编辑于星期二\13点47分传统内科治疗优点123对某些中毒患者有较好疗效简单、经济特效药物的应用本文档共48页；当前第5页；编辑于星期二\13点47分传统内科治疗不足药物的毒副作用绝大多数的毒物没有特效解毒剂现场、转运过程中无法积极有效治疗诊断明确前，无法针对性用药未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢本文档共48页；当前第6页；编辑于星期二\13点47分中毒概况1中毒的血液净化治疗2血液灌流的临床应用4血液灌流3目录本文档共48页；当前第7页；编辑于星期二\13点47分血液净化定义把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化定义本文档共48页；当前第8页；编辑于星期二\13点47分中毒领域常用的血液净化模式1234血液透析（HD）血液滤过（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血浆置换（PE）中毒常用血液净化模式本文档共48页；当前第9页；编辑于星期二\13点47分中毒领域常用的血液净化模式清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥散血液透析（HD）血液透析（HD）本文档共48页；当前第10页；编辑于星期二\13点47分中毒领域常用的血液净化模式清除范围一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。血液滤过（HF）对流血液滤过本文档共48页；当前第11页；编辑于星期二\13点47分中毒领域常用的血液净化模式清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。血浆置换（PE）补充液血浆置换血浆分离器废液抗凝剂本文档共48页；当前第12页；编辑于星期二\13点47分中毒领域常用的血液净化模式清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素健帆灌流器血浆灌流（HP）本文档共48页；当前第13页；编辑于星期二\13点47分中毒概况1中毒的血液净化治疗2血液灌流的临床应用4

血液灌流3目录本文档共48页；当前第14页；编辑于星期二\13点47分血液灌流指征015.血液净化清除率高于内源性清除者HP指征3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍2.服药剂量超过了自身清除能力的30%1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒本文档共48页；当前第15页；编辑于星期二\13点47分血液灌流的禁忌症重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于30～50×109/L）或者伴有严重的血细胞减少。相对禁忌本文档共48页；当前第16页；编辑于星期二\13点47分可被血液灌流清除的毒物

种类

药物或毒物

巴比妥类

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

镇静催眠类

导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根

抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇类

甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇

止痛药

阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁

抗生素

青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁

心血管药物

洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁

其他药物

阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯

卤化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

体内毒素

氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素

农药

乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂

金属

砷、铜、钙、铅、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、乌头

生物毒素

鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

本文档共48页；当前第17页；编辑于星期二\13点47分血液灌流的时机

实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，

结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳本文档共48页；当前第18页；编辑于星期二\13点47分树脂的吸附原理及影响因素树脂骨架结构的影响人工合成的高分子化合物，可通过选择各种适当单体、致孔剂和交联剂，按要求调制修饰孔结构用不同交联剂可构成不同空间结构，可影响树脂吸附性能树脂比表面积的影响树脂孔径和孔容的影响孔径是被吸附物质扩散的途径，是吸附基本条件，因此要根据对象进行调控或选择适当致孔剂孔容的大小长决定吸附效率，既随孔容增大吸附量增高在有适当孔径可确保溶质良好扩散的前提下，树脂比较面积越大吸附量越高。本文档共48页；当前第19页；编辑于星期二\13点47分HA树脂的结构及吸附原理其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点均树脂结构的电镜照片本文档共48页；当前第20页；编辑于星期二\13点47分树脂结构示意图化学接枝物理包膜基材/交联剂功能基包膜/中间臂吸附树脂三维图吸附树脂切面图吸附树脂的内部结构示意苯乙烯–二乙烯苯的共聚物本文档共48页；当前第21页；编辑于星期二\13点47分常见毒物结构吗啡可卡因多巴胺戊巴比妥安定毒鼠强本文档共48页；当前第22页；编辑于星期二\13点47分HA型血液灌流器产品技术路线调节树脂孔径到特定的区间调整树脂分子基团分布调整膜孔及亲脂性中、大分子毒物环状小分子物质与血浆蛋白结合率高物质特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力适用于本文档共48页；当前第23页；编辑于星期二\13点47分HA树脂吸附的作用示意图

1.溶液扩散2.膜扩散3.孔扩散本文档共48页；当前第24页；编辑于星期二\13点47分HA树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质——相对特异通过筛孔孔道：＜筛孔大小的物质——不吸附水及小分子物质掠过树脂：＞筛孔大小的物质——不吸附蛋白及血液有型成分HA树脂吸附示意图本文档共48页；当前第25页；编辑于星期二\13点47分中毒概况1中毒的血液净化治疗2血液灌流的临床应用4

血液灌流3目录本文档共48页；当前第26页；编辑于星期二\13点47分HA树脂吸附应用实例生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法有机磷农药中毒除草剂中毒杀鼠剂中毒应用血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率本文档共48页；当前第27页；编辑于星期二\13点47分急性重症有机磷中毒特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，

失去水解乙酰胆碱的活性有机磷中毒剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷甲基对硫磷、甲胺磷敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷

乐果、敌百虫、久效磷马拉硫磷、辛硫磷等高毒类中毒类低毒类本文档共48页；当前第28页；编辑于星期二\13点47分急性重症有机磷中毒早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48hAPACHEⅡ评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05本文档共48页；当前第29页；编辑于星期二\13点47分急性重症有机磷中毒ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05本文档共48页；当前第30页；编辑于星期二\13点47分急性重症有机磷中毒并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05本文档共48页；当前第31页；编辑于星期二\13点47分急性重症有机磷中毒HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者经济负担HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前行HP，以中毒24小时内应用最好。本文档共48页；当前第32页；编辑于星期二\13点47分相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液百草枯中毒的血液净化治疗毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化C12H14Cl2N2

324有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右无特效解毒剂1百草枯中毒是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型百草枯中毒本文档共48页；当前第33页；编辑于星期二\13点47分尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氢钠溶液，≥5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kg•d)环磷酰胺10~15mg/(kg•d)酌情调整疗程抗氧化剂其他药物支持对症处理疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素促进毒物排出血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒2~4h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量[1~2mL/(kg•h)]1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）专家共识-百草枯中毒治疗原则后续吸附及导泻治疗2.促进毒物排出3.药物防治肺损伤4.支持对症处理病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）疗效评估调整方案本文档共48页；当前第34页；编辑于星期二\13点47分百草枯的血液净化治疗HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用HP+HD联合使用可增加百草枯的清除率血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速血液与肺的交换平衡——缓慢血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2~4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80％、分布容积小于0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,

而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证

给予HP或HP+HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量本文档共48页；当前第35页；编辑于星期二\13点47分百草枯中毒的血液灌流治疗在洗胃、口服漂白土及导泻的基础上，尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效疗法本文档共48页；当前第36页；编辑于星期二\13点47分百草枯中毒的血液灌流治疗当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血浆中的毒素；反复的血液灌流治疗能有效地抑制反跳现象012血液灌流时间（h）随着HP治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低1小时后，平均清除率（R1）为37.06±21.81%；2小时后，平均清除率（R2）为45.99±23.13%。本文档共48页；当前第37页；编辑于星期二\13点47分通过分析具有不同C0患者的百草枯血浆清除率（上图2），我们发现：当C0

低于200ng/ml时，2h后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均小于40%；当C0高于300ng/ml时，2h后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均大于40%。（基于此，我们按C0

将病人分为三组：A组C0≤200ng/ml，C组C0>300ng/ml，B组则介于两者之间）本文档共48页；当前第38页；编辑于星期二\13点47分结果：85个病患中有41人死亡，总的死亡率为48.24%本试验48.24%，成活率提高以往报道50～90%高死亡率百草枯中毒的血液灌流治疗本文档共48页；当前第39页；编辑于星期二\13点47分百草枯中毒的血液灌流治疗服毒量是影响预后的关键因素（百草枯致死量为1～3g，摄入＞20mg/kg多数死亡）死亡组口服百草枯平均68.5mL，明显高于存活组的30.6mL（P＜0.01)即使口服超过致死量，经合理救治，也有存活机会，其中1例口服近200mL救治成功本文档共48页；当前第40页；编辑于星期二\13点47分百草枯中毒的血液灌流治疗用“3-2-1-1”血液灌流方案联合甲泼尼综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素A组：常规治疗组；B组：常规治疗+HP组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比较，aP<0.05，bP<0.01“3-2-1-1”灌流方案：第1d连续行3次HP，每次2.5h；第2d连续行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共计行7次HP本文档共48页；当前第41页；编辑于星期二\13点47分13例患者中，口服量≤30ml的7例中毒患者中6例存活，收到明显效果；1例口服量为30ml在中毒后4h入当地医院，19h才入我院行血液灌流等综合治疗的患者最终死亡，考虑与患者口服量相对较大、中毒至入院时间长导致血液灌流等治疗开始较晚、且入院时患者各脏器已出现损害有关；口服量≥100ml的6例患者中1例患者放弃治疗后死亡，4例治疗后死亡（MODS）；1例口服量为100ml在中毒后30min入当地医院，3h入我院的患者存活原因考虑与患者中毒至入院时间短及早期开始“3-2-1-1”血液灌流方案等治疗有关，但也不排除个体差异。“3-2-1-1”灌流方案联合甲泼尼龙治疗效果的讨论分析：对口服20％百草枯量≤30ml且在中毒4h内给予洗胃，中毒12h内给予血液灌流治疗的患者近期、远期预后均较好对于口服量≥100ml的患者效果不明显（但尽早治疗仍有成功希望）百草枯中毒的血液灌流治疗本文档共48页；当前第42页；编辑于星期二\13点47分通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯+HP/HD的Meta分析加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率本文档共48页；当前第43页；编辑于星期二\13点47分百草枯中毒的血液净化治疗在尽早催吐阻断毒物吸收和促进毒素排除等综合治疗基础上，早期反复、疗程化的血液净化治疗（HP为主），治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定，并同时联合抗氧化、免疫抑制、激素等药物治疗。百草枯中毒治