感染与抗菌药物优化治疗

内容提要感染概述及发病机理病原学感染的诊断治疗策略本文档共52页；当前第1页；编辑于星期二\14点54分内容提要感染概述及发病机理病原学感染的诊断治疗策略本文档共52页；当前第2页；编辑于星期二\14点54分感染的定义感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性的炎症反应。全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）：指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。具备以下2项或2项以上: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分 3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%本文档共52页；当前第3页；编辑于星期二\14点54分脓毒症（Sepsis）：

指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同SIRS。感染Sepsis全身炎症反应综合征创伤烧伤胰腺炎其他菌血症真菌血症病毒血症其他本文档共52页；当前第4页；编辑于星期二\14点54分Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征本文档共52页；当前第5页；编辑于星期二\14点54分严重脓毒症（severeSepsis）：

伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。本文档共52页；当前第6页；编辑于星期二\14点54分脓毒性休克（Septicshock）：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压＜90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过40mmHg本文档共52页；当前第7页；编辑于星期二\14点54分SIRSSepsissevereSepsisSepticshock本文档共52页；当前第8页；编辑于星期二\14点54分Sepsis和MODS的病理机制

组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（MODS）感染因素非感染因素内毒素单核/巨噬细胞炎症介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等Sepsis微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡本文档共52页；当前第9页；编辑于星期二\14点54分内容提要感染概述及发病机理病原学感染的诊断治疗策略本文档共52页；当前第10页；编辑于星期二\14点54分感染本文档共52页；当前第11页；编辑于星期二\14点54分准确的病原学结果

首先来源于恰当的标本

本文档共52页；当前第12页；编辑于星期二\14点54分合适的标本合适的时机（使用抗生素前送检率)合适的部位适量的标本送检项目（涂片、半定量、定量）本文档共52页；当前第13页；编辑于星期二\14点54分本文档共52页；当前第14页；编辑于星期二\14点54分发病机理

医护人员

患者

患者病原体（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）本文档共52页；当前第15页；编辑于星期二\14点54分高危因素高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素男性基础肺脏疾病多系统脏器功能衰竭插管和机械通气误吸、体位肠道营养抗感染治疗H2受体拮抗剂和制酸剂本文档共52页；当前第16页；编辑于星期二\14点54分内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略本文档共52页；当前第17页；编辑于星期二\14点54分早发型和迟发型早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。本文档共52页；当前第18页；编辑于星期二\14点54分HAP病原学早发

(<5days)肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌肺克肠杆菌MRSA中期（5-15days

）本文档共52页；当前第19页；编辑于星期二\14点54分Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-2004本文档共52页；当前第20页；编辑于星期二\14点54分引起HAP/VAP最常见的MDR菌

—铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感本文档共52页；当前第21页；编辑于星期二\14点54分不动杆菌耐药特性绝大数对头孢菌素耐药(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯类的耐药率上升对现有抗菌药物都耐药(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家医院）不动杆菌占G-10%50%对碳青霉烯类耐药10%对所有常用抗生素耐药(PDR)本文档共52页；当前第22页；编辑于星期二\14点54分SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%本文档共52页；当前第23页；编辑于星期二\14点54分泛耐株发生机制.

绿脓杆菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…连续性突变绿脓杆菌不动杆菌卡巴培南酶(金属-orOXA)

+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA

嗜麦芽窄食单胞菌

TMPcoR

或

磺胺不敏感的病人本文档共52页；当前第24页；编辑于星期二\14点54分内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略本文档共52页；当前第25页；编辑于星期二\14点54分定义HAP（院内获得性肺炎）

发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期VAP（呼吸机相关性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康护理源性肺炎）任何患者发病前90天内曾在急诊病房住院>2d就住于护理院或长期使用医疗设施发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388本文档共52页；当前第26页；编辑于星期二\14点54分261999年美国肺炎会议（pneumoniasummit)标准肯定肺炎新发、进展或持续肺部浸润气道内脓性分泌物+肺脓肿和针吸活检阳性结果剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条本文档共52页；当前第27页；编辑于星期二\14点54分可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条本文档共52页；当前第28页；编辑于星期二\14点54分呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标A以下指标中符合3个以上1.肛温>38C或<35.5C2.血白细胞增多(>10×103/mm3)或左移或血细胞减少(<3×103/mm3)3.气管抽吸物革兰氏染色淋巴细胞>10个/高倍视野4.气管抽吸物培养阳性B胸片显示新发、持久性或进行性浸润C以下指标中符合一个以上1.BAL标本定量培养阳性（判断：>104细菌集落/ml）2.呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性3.胸水培养阳性（未放置胸管）*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎本文档共52页；当前第29页；编辑于星期二\14点54分内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略本文档共52页；当前第30页；编辑于星期二\14点54分卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)

革兰阴性杆菌耐药情况

2006-2007年度报告本文档共52页；当前第31页；编辑于星期二\14点54分革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布本文档共52页；当前第32页；编辑于星期二\14点54分20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉本文档共52页；当前第33页；编辑于星期二\14点54分10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉本文档共52页；当前第34页；编辑于星期二\14点54分13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟本文档共52页；当前第35页；编辑于星期二\14点54分7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟本文档共52页；当前第36页；编辑于星期二\14点54分针对细菌产酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜2.

舒巴坦灭活b-内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与β-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制β-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的β-内酰胺环逃逸β-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.本文档共52页；当前第37页；编辑于星期二\14点54分3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟本文档共52页；当前第38页；编辑于星期二\14点54分降阶梯治疗

De-EscalationTherapy起始适当的广谱抗生素

重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价

临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案

降级换用窄谱抗生素本文档共52页；当前第39页；编辑于星期二\14点54分常见MDR病原体的治推荐应用抗生素联合治疗方案

－－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。－－－联合氨基糖甙类抗生素与ß内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。铜绿假单胞菌（2005年ATS指南）本文档共52页；当前第40页；编辑于星期二\14点54分常见MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌（2005年ATS指南）本文档共52页；当前第41页；编辑于星期二\14点54分常见MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属（2005年ATS指南）本文档共52页；当前第42页；编辑于星期二\14点54分针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多

孔蛋白通道深入菌体内部[9]

头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.本文档共52页；当前第43页；编辑于星期二\14点54分针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]

头孢哌酮舒巴坦+头孢哌酮舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.本文档共52页；当前第44页；编辑于星期二\14点54分HAP和VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗本文档共52页；当前第45页；编辑于星期二\14点54分采用CPIS定义VAP的改善63位病人，呼吸机使用>72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，