高润平肝炎授课

高润平肝炎授课第一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六概述:●定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。●病原学分类：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，非甲～戊型肝炎。庚性肝炎病毒、输血传播病毒能否引起肝炎尚无定论。●传播途径：甲型和戊型经粪-口途径传播；乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。●各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏，食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常，部分病历出现黄疸。●预后：甲型、戊型多表现为急性感染，乙、丙、丁型大多呈慢性感染，甚至肝硬化、肝癌。●预防：甲型、乙型肝炎可通过疫苗预防。第二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病原学－HAV●HAV归类于微小RNA病毒科（picornavirus)

中嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus）●HAV直径27-32nm,无包膜，球形●基因组：单股线状RNA，由7478bp组成●根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为７个基因型．Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ

型来自猿猴。●目前我国已分离到的HAV均为Ⅰ型。因此只有1个抗原抗体系统,感染后产生IgM型和IgG型抗体第三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六电子显微镜下HAV的形态第四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

HAV感染人体后，主要在肝细胞的胞质内复制，通过胆汁从粪便中排出。在潜伏期内，可在血液中检出HAV，但维持时间甚短。

HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。病原学－HAV第五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六FecalHAVSymptoms01234561224Totalanti-HAVTitreALTIgManti-HAVMonthsafterexposureTypicalSerologicalCourseofHAVinfection第六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六第七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病原学－HepatitisBVirus●HBV是嗜肝DNA病毒科中哺乳动物嗜肝DNA病毒属●HBV(Dane颗粒)直径42nm。●基因组为DNA，有不完全的环状双链DNA组成，长的为负链(L)，短的为正链(S)。负链约含3200bp。HBV基因组４个开放读码框架均位于负链，分别是S区、C区、P区和X区。ORF

重叠的结果使HBV基因组利用率高大150％。第八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六电子显微镜下HBV的形态第九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六S区：前S1、前S2和S三个编码区。大蛋白：前S1、前S2和S中蛋白：前S2和S小蛋白：亦称主蛋白HBsAg第十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六HBV基因结构及编码蛋白S区：前S1、前S2和S三个编码区。C区：前C区、C区

HBeAg:前C＋C区

HBcAg:C区P区：反转录酶/DNA多聚酶X区：HBxAg第十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六第十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六SymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100AcuteHepatitisBVirusInfectionwithRecovery

TypicalSerologicalCourseWeeksafterExposureTitre第十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病原学－HepatitisCVirus●分类：黄病毒科（flaviviridae)丙型肝炎病毒属（hepacivirus)●球形颗粒，直径30-60nm●基因组单股正链RNA，9400bp●基因型和亚型的分类,有多种分类，目前多采用

Simmonds的分型命名系统，基因型用阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。１a多集中于欧美，１b在远东和我国，２a在日本、中国，２b在日本、美国。第十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六HCVgenestructureanditsencodingproteinhypervariableRegion(HVR1/HVR2)capsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’CoreproteinE1E2／NS1NS2NS333cNS4c-100NS53’Nonstructureprotein第十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure第十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六第十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病原学－HepatitisDVirus●分类:HDV是一种缺陷的RNA病毒●基因组：单股环状闭合负链RNA，1679bp●抗原抗体系统：HDAgAnti-HD不是保护性抗体。●HDVRNA存在于肝细胞，血液和体液第十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六HBsAgRNA

antigenHepatitisD(Delta)Virus第十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

anti-HBsSymptomsALTElevatedTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAgHBV-HDVCoinfectionTypicalSerologicCourseTimeafterExposureTitre第二十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病原学－HepatitisEVirus●分类未定●基因组：单股正链RNA，7.2-7.6kb●形态：为２０面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径２７－３４nm.●HEV至少有两个基因型,分别以HEV缅甸株和HEV墨西哥株作为代表,我国与缅甸株为同型.第二十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

HepatitisEVirus第二十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六SymptomsALTIgGanti-HEVIgManti-HEVVirusinstool012345678910111213TypicalSerologicCourseofHepatitisEVirusInfectionTiterWeeksafterExposure第二十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）

●为黄病毒样肝炎病毒，单股正链RNA病毒。

●HGV常于HCV等混合感染形式存在。

●HGV主要存在淋巴细胞，而不是肝细胞。

●大多数HGV感染无肝损害。

输血传播病毒（TTV）

●单链环状DNA。●大多数调查发现人群中TTV感染率超过10%。●大多数TTV感染者无肝损害表现。●TTV是否引起肝炎无定论。第二十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六二、流行病学一、传染源：急性期患者和隐性感染者。（HAV、HEV）

急、慢性肝炎患者和病毒携带者（HBV、HCV)二、传播途径:1.粪-口途径（HAV、HEV):粪便污染水、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。爆发流行均由水粪便污染水源引起。1988年上海市粪便污染未煮熟的毛蚶，4

月内发生31万例甲性肝炎；

1986-1988年我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎,共11万余例第二十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

2.经体液和血液传播：（HBV、HCV）⑴.母婴传播：⑵.输血及血制品传播：⑶.日常生活接触传播：因为体液：唾液、汗液含有HBV、HCV.⑷.性接触传播：因为精液、阴道分泌物含有HBV、HCV。⑸.其它：注射、针刺、器官移植、血液透析传播。

丁型肝炎传播途径和乙型肝炎相似，与HBV同时感染或重叠感染。第二十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六三、易感人群

人类对HAV、HBV、HCV、HDV和HEV普遍易感。第二十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六发病机制

甲型肝炎：目前认为，在感染早期,HAV大量繁殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，HAV抗原可激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子（如γ-IFN)使肝细胞变性、坏死。第二十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六乙型肝炎HBV感染引起肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清楚病毒，同时亦导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。１.免疫耐受：如围产期获得HBV感染，小儿机体免疫系统未成熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者２.免疫功能正常：多表现为急性肝炎，成年感染常属于这种情况，大部分病人可彻底清除病毒而痊愈。第二十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六乙型肝炎3.机体免疫功能低下,不完全耐受,自身免疫反应产生,HBV基因突变逃避免疫清除等情况下,可导致慢性肝炎,当机体处于超敏反应,大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及在TNF、IL-1、IL-6等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重症肝炎。第三十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六丙型肝炎HCV引起肝损害的机制，目前认为与下列因素有关：１、HCV的直接杀伤作用；２、宿主的免疫因素：已证实肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8+T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。３、自身免疫：４、细胞凋亡：HCV感染肝细胞内有较大量的Fas表达，可导致肝细胞凋亡。超过50%的HCV感染转为慢性。慢性化的原因：１、HCV的高度变异性；在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，２、HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周单个核细胞；３、HCV在血液中滴度低，使机体产生免疫耐受，造成病毒持续感染。第三十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六丁型肝炎的发病机制还未完全阐明

戊型肝炎:引起肝损害的原因可能主要由免疫应答介导。组织学所见的特征为肝细胞假腺状排列和显著肝内淤胆，伴有灶性肝细胞坏死和混合炎症细胞浸润。第三十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病理解剖各型肝炎的基本病变：弥漫性的肝细胞变性、坏死，同时伴有不同成度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生第三十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六急性病毒性肝炎

主要病变位于小叶内，表现为肿胀、嗜酸性变、脂肪性变，点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内核细胞浸润，有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集，汇管区炎症细胞浸润。急性肝炎如出现碎屑样坏死，提示极可能转为慢性。第三十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六点状坏死肝细胞点状坏死，炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞。400倍。

第三十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

病毒性肝炎嗜酸性小体

第三十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六慢性肝炎分级分期标准中华肝病杂志，2000,8:324-329炎症活动度（G）纤维化程度（S）级

汇管区及周围

小叶内期

纤维化程度0无炎症1

汇管区炎症

(CPH)2

轻度PN

(轻型CAH)3

中度PN

(中型CAH)4

重度PN

(重型CAH)无炎症变性及少数坏死灶变性，点、灶状坏死或嗜酸小体融合坏死或见BNBN广泛，累及多个小叶，多小叶坏死0无1

汇管区纤维化扩大，限局

窦周及小叶内纤维化2汇管区周围纤维化，纤维

间隔形成，小叶结构保留3纤维间隔伴小叶结构紊乱

无肝硬化4早期肝硬变第三十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六碎屑坏死

慢性肝炎病人的肝组织中，汇管区大量炎性细胞浸润，向肝小叶内伸展，致界板破坏。

第三十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

桥状坏死

慢性肝炎病人的肝组织，肝小叶内肝细胞坏死，炎性细胞浸润，相邻肝小叶的炎性细胞相互连接。

第三十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六慢性肝炎的程度划分按活动度（G）划分为轻、中、重度轻度（原慢性迁延性肝炎及轻型CAH）：G1~2，S0~2中度（原中型CAH）：G3，S1~3重度（原重型CAH）：G4，S2~4如纤维化程度S>G，则应予特殊标明第四十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六Pathology：hepatitisgravis

急性重症肝炎：肝细胞大块坏死或亚大块坏死，坏死肝细胞占2/3以上。有中性粒细胞浸润，无纤维增生，无肝细胞增生。

亚急性重症肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积<1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生交原包绕，伴小胆管增生，淤胆。

慢性重症肝炎：慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的背景，出现大块或亚大块肝坏死，大部分病例可见碎屑样或桥状坏死。第四十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

淤胆型肝炎除有轻度的急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。第四十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病理生理

一、黄疸

以肝细胞性黄疸为主。

1、胆小管壁上的肝细胞坏死，胆汁反流入血窦。

2、肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。

3、肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。第四十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六肝性脑病氨中毒学说氨基酸失调学说假神经递质：胺类物质（如羟苯乙醇胺）其他诱发因素：第四十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六出血肝肾综合征肝肺综合征腹水第四十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六临床表现

潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为4周（2-6周）乙型肝炎潜伏期平均为3月（1-6月）丙型肝炎潜伏期平均为40天（2周-6月）戊型肝炎潜伏期平均6周（2-9周）第四十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

1.急性黄疸型肝炎可分为3期，总病程约2-4个月黄疸前期：类感冒样症状；全身乏力，食欲减退，恶心、呕吐、厌油、腹胀，肝区痛，尿色加深等；肝功转氨酶升高。本期持续5-7天。黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿色加深，巩膜和皮肤出现黄染；部分病人肝大，触痛，肝功能ALT和TBil升高，尿胆红素阳性，本期持续2-6周。恢复期持续2-4月，平均1月。丙型肝炎表现较轻戊型肝炎淤胆症状多见，病情较重丁型肝炎可以是HDV感染与HBV感染同时发生（同时感染：Co-infection),或继发于HBV感染（重叠感染：Superinfection)2.急性无黄疸型发生率高，不容易发现。Acutehepatitis第四十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六病程超过半年乏力、肝区不适、食欲减退等症状。现慢性肝病体征，如面色污秽、肝掌、蜘蛛痣等。慢性肝炎临床表现第四十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六慢性肝炎分类轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎原有分类：慢性乙型肝炎最新分类：e抗原阳性慢性肝炎e抗原阴性慢性肝炎（具体标准见后表）第四十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六肝功能损伤程度参考指标项目轻度损伤中度损伤重度损伤ALT（U）<正常3倍3-10倍>10倍TBIL（umol/L）17.1-34.234.2-85.5>85.5A（g/L）≥3533-34≤32A/G1.3-1.51.0-1.2≤0.9电泳丙种球蛋白≤2122-25≥26凝血酶原活动度（5）71-7961-7040-60

第五十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六重型肝炎急性重症肝炎亚急性重症肝炎慢性重症肝炎第五十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六急性重型肝炎亦称暴发型肝炎（FulminantHepatitis）于起病14日内出现肝脏迅速缩小，肝型脑病II同程度的肝性脑病。除此之外，可有黄疸迅速加深，出血倾向，中毒性鼓肠等。

第五十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六亚急性重型肝炎又叫亚急性肝坏死。于起病15日-24周出现急性重症肝炎表现（高度乏力、高度厌食、高度腹胀、黄疸进行性加深，有明显出血现象、PT延长与PTA<40%，肝性脑病II以上）定为亚急性重症肝炎。此型首先出现II度以上肝型脑病者，称脑病型；首先出现腹水者称为腹水型。第五十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六慢性重型肝炎是指在慢性肝炎或肝硬化基础上发生的亚急性肝坏死。临床表现同亚急性重症肝炎。有慢性肝炎或肝硬化的病史，体征及化验改变。

第五十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六淤胆型肝炎

亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2-4个月或更长）肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。第五十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六小结节性肝硬变本图为小结节性肝硬变，肝脏脂肪变性的小的黄色结节。可见于Wilson病、原发性胆汁性肝硬变和血色素病。

第五十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六腹壁静脉曲张

这是肝硬变病人腹部扩张的的静脉。由于肝硬变异常血流引起门脉高压，增加的压力可传递到静脉侧枝，有时可引起侧枝扩张。

第五十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六腹水肝硬变病人腹部膨隆，移动性浊音阳性。

第五十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六肝小叶结构改变肝小叶结构已被破坏，有炎性细胞浸润，增生的纤维组织将肝组织分成假小叶。50倍。

第五十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六特殊人群肝炎的表现

1、小儿肝炎的特点:多为黄疸型，甲性肝炎多见

2、老年肝炎的特点:戊型肝炎多见，已黄疸型为主。

3、妊娠期肝炎的特点:妊娠合并戊型肝炎时病死率可达30%以上。第六十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六实验室检查（一）血尿检查：肝细胞性黄疸尿胆红素和尿胆原均升高；溶血性黄疸尿胆原升高为主；梗阻性黄疸以尿胆红素为主。

(二)肝功能检查

1.血清酶的检测:ALT、AST、GGT、ALT、CHE2.血清蛋白的检测:主要有A、１、２、及r。前４中肝脏合成。r蛋白由浆细胞合成。

3.血清检测:4.凝血酶原时间（PT)和PTA检测:5.血氨浓度检测:6.血糖:7.血浆胆固醇:第六十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六（三）肝炎病毒标记物检测

甲型肝炎◆抗HAVIgM阳性：病程早期即为阳性，３－６月后转阴，用于早期诊断甲肝◆抗HAVIgG阳性：出现晚，２－３月达高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体。◆HAVRNA:PCR检测血液或粪便中HCVRNA阳性率低，临床少用。第六十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

乙型肝炎１.HBsAg与抗HBs：◆HBsAg本身只有抗原性，无感染性，其阳性反映现症HBV感染。◆抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。2.HBeAg与抗HBe:◆HBeAg的存在表示病毒复制活跃、传染性强◆HBeAg消失而抗－HBe产生称为血清转换◆抗－HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性低◆长期抗－HBe阳性者并不代表HBV复制静止，其中20-50仍可检测到HBVDNA，可能由于前C区变异，不能形成

HBeAg

第六十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

乙型肝炎3.

HBcAg与抗HBc：◆HBcAg表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。◆高滴度抗HBcIgM对诊断急性乙性肝炎或慢性乙性肝炎急性发作有帮助。HBcIgG在血中可长期存在，高滴度预示现症感染。

HBVDNA:是HBV复制和传染性的标志。5.肝组织中HBsAg、HBcAg及HBVDNA对HBV血清标志物阴性病人的诊断有一定意义。

第六十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期六丙型肝炎◆抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。◆抗-HCV于丙型肝炎恢复或治愈后仍持续存在。◆HCVRNA是病毒复制和感染的直接标志

第六十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期六丁型肝炎◆

HDAg、抗HDIgM及抗HDIgG：HDAg是HDV颗粒的内部成分，阳性是诊断HDV的直接证据。抗HDIgM阳性是现症感染的标志。高滴度抗HDIgG提示感染的持续存在。◆HDVRNA：血清或肝组织中HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。

戊型肝炎◆抗HEVIgM和抗HEVIgG:抗HEVIgM是近其感染的标志。抗HEVIgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度转为高滴度可诊断为近期或现症感染。◆HEVRNA:粪便或血液中采用PCR法检出HEVRNA，可明确诊断。第六十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期六(四)影象学检查

(五)肝组织病理检查

第六十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期六并发症肝性脑病上消化道出血肝肾综合征感染第六十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期六诊断◆流行病学资料◆临床诊断（症状，体征，实验室检查）

1.急性肝炎：急性黄胆型，急性无黄胆型

2.慢性肝炎：轻、中、重度

3.重症肝炎：急性、亚急性、慢性

4.淤胆性肝炎

5.肝炎后肝硬化：活动性、静止性◆病原学诊断：甲、乙、丙、丁、戊型◆病理学诊断：第六十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断◆其他原因引起的黄疸

溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸◆其他原因引起的肝炎

其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝炎酒精性肝病血吸虫性肝病其他肝病PBC，AH，Wilson病第七十页，共七十九页，编辑于2023年，星期六治疗

■急性肝炎◆隔离，休息，对症治疗◆饮食宜清淡，热量足够，补充维生素B族和C◆急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。

■慢性肝炎治疗◆一般治疗：⑴适当休息；⑵合理饮食；⑶心理辅导◆药物治疗：⑴改善肝功能：护肝药，降酶药，退黄药⑵免疫调节：胸腺肽或胸腺素⑶抗肝纤维化

⑷抗病毒治疗第七十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期六抗病毒治疗

干扰素：有利于干扰素使用的指征为：①ALT升高②肝炎处于活动期③病程短④女性⑤HBVDNA血浓度低；⑥HCV非1b型；⑦组织病理有活动性炎症第七十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期六

长效干扰素（聚乙二醇干扰素）治疗丙性肝炎由于普通干扰素。适应症：血清HCVRNA阳性和/或抗-HCV阳性，伴ALT升高者。